负压封闭引流技术在交通事故创伤中的应用护理研究

负压封闭引流技术在交通事故创伤中的应用护理研究

朱凤琴

朱凤琴江苏省常州市第二人民医院城中院区骨科六病区江苏常州２１３００３

【摘要】目的探讨负压封闭引流技术在交通事故创伤中的应用护理措施及体会.方法结合２０１１年５月至２０１５年２月,我科共收治皮肤软组织感染性伤口患者１００例,分析负压封闭引流技术使用后创面恢复情况及临床预后.结果１００例患者经５－１５(７．３４±１．６３)d的(VSD)治疗后,创面肉芽组织新鲜、平坦、红润,毛细血管丰富,１００例患者均于治疗后行二期植皮术并全部存活.其中２例因负压引流不畅引起创面金葡萄球菌感染１例,鲍曼菌感染１例,２例因负压贴膜过紧引起正常皮肤水泡、溃烂,扩大了创面,更换贴膜、药物涂局部治疗后好转愈合.结论负压封闭引流技术与传统换药相比,能明显改善此类创面引流效果,控制感染,改善局部微循环,刺激肉芽组织生长,为二期手术植皮创造良好条件,值得临床推广.【关键词】VSD负压引流技术;交通事故;皮肤软组织坏死感染;护理.ClinicalnursingeffectofvaccumsealingdrainageintrafficaccidentZhuFengqin(ChangzhouDepartmentOforthopaedicsChangzhouSecondHospital)【Abstract】objectiveTodetectiveclinicalnursingeffectofvaccumsealingdrainageintrafficaccidentMethodsFromMay．２０１１－Feb．２０１５,１００patientswithskinsofttissueinfectivewoundwerecuredbyvaccumsealingdrainage．Thecurableconditionsandclinicalprognoseswererecorded．ResultsAllthewoundsgotgranuＧlationtissueoffreshruddysmoothandrichincapillaries．Allthepatientsweresurvivalwithsecond－stageskingrafting．Ofthem,２casesofwoundswerecausedbythenegativepressuredrainagenotfree:onewithgoldstaphylococcusinfectionandtheotherwithBowmanbacteriainfection．２casesofnormalskinblistercanＧkercausedbynegativepressurestickertooclose,andhealedafterenlargingthewoundandreplacingthepasterdrugs．ConclusionVaccumsealingdrainagewasprefer【Kuesyedwionrdtsra】fficaccident,andbetterforsecond－stageskingraftingvaccumsealingdrainage;trafficaccident;skinsofttissueinfectivewound;nursing【中图分类号】R６４２【文献标识码】A【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１２－０１８５－０２

随着工业的迅猛发展和车辆的增多,大面积皮肤软组织损伤、缺损、骨折和创面感染等病例逐年递增.尽管现代医学发展突飞猛进,但对于皮肤软组织大面积挫裂伤合并重度感染的治疗仍十分棘手,长期以来一直是困扰医护工作者的难题.为解决这一问题,国内外医护人员一直在进行艰苦的探索、思考和研究.当然,最基本的方法还是清创、清除坏死组织和积液积脓,换药,促进细胞的增殖和肉芽的生长,改善局部微循环,待创面新鲜后,植皮封闭创面[１],这一过程具有费时间、费材料、费经济等特点.负压封闭引流(VaccumsealingdrainageVSD)作为一项新的技术,模拟天然人体皮肤的双层结构(表皮和真皮),设计成复合型材料.其内层为泡沫编织纤维或胶原垫,内测为PVA泡沫类似真皮,具有最大的贴服性,柔软有弹性,可缓冲外部压力,减轻伤口疼痛,外层PU薄膜类似表皮控制创面水分蒸发,加上密闭引流将带有侧孔的硅胶管引入PVA泡沫内,硅胶管连接负压瓶,可以很好的将感染创面的坏死组织、积液积脓,创面基底分泌物负压引流排出创面[２].大量临床研究资料表明创面引流是否彻底有效,对疾病的转归起着决定性的作用.负压封闭引流(VSD)能彻底去除腔隙和创面分泌物及坏死组织,操作简单方便,临床效果好.我科２０１１年１月－２０１３年１２月应用VSD治疗交通事故所致的皮肤软组织大面积碾压、撕脱、缺损、和合并骨折、深部软组织感染伤口病人１００例,经精心护理治疗,临床效果较满意,现报道如下.

１资料与方法

１．１一般资料２０１１年５月至２０１５年２月,我科共收治皮肤软组织感染性伤口患者１００例,男６７例,女４３例;年龄５—９１岁,平均年龄３６．５岁;受伤原因:车辆碾压伤３８例,车辆碰撞伤４１例,车辆擦搓伤２１例;创面分布:双下肢５６例,双上肢３２例,躯干臀部１２例;创面面积３cm?３cm－２０cm?３５cm;其中合并有骨折６６例;伤后至手术时间１—５d.

１．２护理措施１．２．１密切观察患者的病情变化:此类患者均为高能量损伤所致,往往病情复杂,因此临床上需密切观察患者生命体征、病情变化以及皮肤软组织挫伤缺损程度.感染严重的患者,留取创面深部脓性分泌物,进行细菌培养及药物敏感试验,依据药物敏感试验结果合理应用抗生素,并采取相应的护理措施.１．２．２积极控制基础疾病:高能撞伤后患者表现出应激反应,出血、疼痛、精神紧张、恐惧等,引起全身多脏器受损,免疫功能下降,影响创面组织细胞复制再生,创面愈合能力减弱.合理的全身营养支持显得格外重要,可以增强全身机体组织细胞的再生能力.消_______化道正常能进食病人,尽量以口服为好,以高蛋白、高热量、富含维生素食物为主,必要时可静脉滴注人体白蛋白、血浆、血、能全力等营养物质.合并有糖尿病患者外伤后,血糖更易升高,所以需要根据病情调整控制血糖,防止创面不易愈合以及其他并发症[３].

１．２．３心理护理:车辆事故本身对患者是一种精神上的创伤,加上全身疼痛,组织损伤,出血,肢体活动受限,精神打击十分严重.病人常表现为极度的焦虑、恐惧和不安.且此类患者病情多变,而且相对复杂,大多有伤口流血、骨外露、皮肤软组织大面积缺损等,对手术的顾虑、剧烈疼痛及后遗症等顾虑重重,常导致病人紧张恐惧和悲观失望.护理人员应该做好思想疏导工作,要与家属、亲人沟通,采取形式多样的教育方式,充分理解负压封闭引流技术属于一种新型的技术,帮助患者充分了解VSD治疗及护理过程,耐心讲解在治疗过程中可能出现的情况,并向患者介绍成功病例,使患者了解治疗效果,并树立治愈的信心.同时,也根据患者的性别、年龄、文化程度、职业等,给予个性化的心理护理和心理疏导[４].１．３VSD技术

１．３．１VSD技术方法对创面或创腔彻底清理,清除尘土和镶嵌在组织中碎片异物.按无菌操作原则,彻底清除创面积脓分泌物及坏死组织,修复受损的血管、神经肌腱并充分止血;开放所有的腔隙,以确保损伤的软组织不留死腔,保留有良好血液循环的软组织,并同时清洁创面周围的正常皮肤.按照创面的大小和形状设计修剪带有多侧孔引流管的VSD材料,使引流管的端孔及所有的侧孔完全被VSD材料包裹.每一个引流周围的VSD材料不超过２cm,即约４—５cm宽的VSD敷料块中必须有一根引流管.遇大面积创口时,引流管串联可以合并,从而减少引流管的数量.引流管出管的方向,以方便引流管密封为原则.覆盖好填充敷料,把设计好的VSD敷料加以缝合固定在创面上,使敷料完全覆盖创面之上,如创面较深,则须将VSD敷料填充底部,不留死腔.擦拭干净创面周围的正常皮肤,并用具有生物透明性密封贴膜黏贴,密封VSD敷料覆盖着的整个创面.

１．３．２有效的VSD封闭:封闭是指使用生物半透膜将创面与外界完全隔绝,良好的封闭是保证引流效果的关键.医生需要细致灵活地完成密闭工作,可以采用“瓦叠法”粘贴敷料.同时用“系膜法”封闭引流管出创面边缘处,即用薄膜将引流管包绕,用多余的薄膜对贴成系膜状,可以有效地防止引流管出薄膜处的松动和漏气,或用“戳孔法”密封引流管.遇到特殊部位如手足部,就需使用包饺子法粘贴.半透膜的覆盖范围,应包括距离创面健康皮肤３cm的范围.在距离创面或创腔２—３cm的正常皮肤处,戳孔引出引流管,根据需要用三通管.负压有效地标志是:填入的VSD敷料出现明显的瘪陷,突出管形,而且薄膜下无液体积聚.负压需２４小时不间断的给予.经过５—７天后负压引流后根据伤口分泌物情况可再次更换VSD敷料继续负压引流.依据伤口变化,拆除敷料的时间最短可２—３天,最长的则一般不超过１５天.拆除敷料的同时,需对创面进行检查,如果肉芽组织生长饱满,鲜红嫩活,随即可以进行植皮、自体皮或皮瓣封闭创面[４].１．３．３保持引流通畅:确保VSD封闭技术引流通畅,首先观察病房负压引流源状态是否良好,必要时可配备一套备用负压吸引装置.依照患者病情需要准备２—３根软硬适中的引流管,确保引流效果.患者手术完毕护送回病房后,认真记录患者生命体征变化,在术后的７２小时内,每６小时进行一次体温检测,７２小时后改为２次/小时,若发现患者出现体温异常,则应增加白细胞计数的检测或及时汇报医生.负压引流患肢应抬高,尤其是注意对患者背部,骶尾部及关节等较容易受到压迫的部位进行护理,经常协助患者变换体位,并使用被子、垫圈等器材将此类部位垫高或悬空,防止压迫或折叠引流管而阻断负压源.待正确安装启用负压引流装置后,再次观察确认引流管的畅通和有效引流.对引流液的颜色、数量及性状进行认真的观察及记录.如引流物中有大量积血,坏死组织等容易造成管腔堵塞,另外引流管过软,连续吸引或负压吸引值过大时可使管腔发生塌瘪,引流管内液体无波动,分泌物从边缘渗出,管形不见凸现,这些都是造成引流不畅原因.处理:先关闭负压引流,用０．９％氯化钠溶液５００mL＋肝素１２５００u配置的稀释液进行逆行缓慢的注入冲洗浸泡１０－１５min引流物软化稀释后,再接通负压源.提高负压值,加大抽吸力度,通畅后再覆盖另一张PU薄膜.对于大量坏死物多,感染严重,创腔较深的创面可行持续负压封闭冲洗,每日冲洗液量为４０００－８０００mL,根据药敏培养结果选用对细菌敏感的抗生素加生理盐水配置成冲洗液每６－８h一次.此外固定管道避免牵拉、折叠、受压,定时检查负压源工作是否正常,及引流管连接处有无松脱[５].

１．３．４负压值的设定:负压过大会导致引流管塌瘪和创口出血,同时VSD材料与创面贴附过紧达不到吸附和导流作用而影响肉芽组织的正常生长,压力过小不能充分引流加重伤口感染.王春喜等组织实验表明,当持续施加１６．６７kPa负压时,创面血流量的峰值可达基线血流的４倍,微循环流速和微血管口径增加.李璟认为术后４８h内予以持续负压引流,负压值为１７－６０kPa,４８h后改为吸５min停２min的间断吸引法维持７－１０d[６],钟小晶等对治疗感染创面的负压值进行研究,最后认为７０kPa为治疗感染创面的较佳负压值[７].袁松清等指出对于年老体廋凝血功能差,行血管吻合术后,负压值刚开始应偏低－１７kPa以下,后期逐渐增加,当负压密封的面积较大时密闭封面上难免有微小的漏气,负压值应偏高些甚至大于－６０kPa以满足创面的每个点都能达到－１７kPa以上的均衡负压[７],可见,负压值的设定应根据患者的年龄、全身状况、创面的部位、伤口的组织类别以及病程进行调整,以达到引流通畅、吸引出非鲜红色血性液、负压引流护创材料明显塌陷、管型突出、紧贴创面[８].

１．３．５负压封闭时间:一次性负压封闭引流可维持的有效引流５－７d,引流量的多少不是使用或停止负压封闭引流的唯一指征:袁松清等指出对于大面积骨外露,软组织供血差,肌腱外露应行１—２次VSD;对于污染严重的创面如碾挫伤.—般可行VSD３－５次;主要观察创面无分泌物,肉芽组织平坦、新鲜、毛细血管丰富,创面渗血,创腔消灭,骨外露创缘周边有肉芽组织生长.对于难治性小腿感染的治疗赵志刚等指出拆除负压冲洗引流装置的最佳指征为:体温恢复正常,敷料塌陷无渗出,吸引出的冲洗液澄清,连续２次细菌培养均为无细菌生长[９].所以,负压封闭引流的时间应该根据创面基底伤情决定.

２结果１００例患者经５－１５(７．３４±１．６３)d的(VSD)治疗后,创面肉芽组织新鲜、平坦、红润,毛细血管丰富,创面无明显水肿患者９７例;其中２例因负压引流不畅引起创面金葡萄球菌感染１例,鲍曼菌感染１例(引流液培养和药敏试验证实),给予全身抗感染及再次行清创处理,更换新VSD引流敷料,创面基底肉芽组织生长良好.再次分泌物细菌培养未出现创面感染加重.２列因负压贴膜过紧引起正常皮肤水泡、溃烂,扩大了创面,更换贴膜、药物涂局部治疗后好转愈合.１００例患者均于治疗后行二期植皮术并全部存活.中远期随访结果显示,患肢功能恢复良好,创面愈合平整,色泽与正常肤色接近,质地柔软且弹性良好,无明显感觉异常,生活及工作无明显影响.３讨论外科换药引流是外科必备技术之一,曾经挽救过无数生命.VSD技术在处理创面时,与传统外科换药相比,优点:(１)变开放性创面为闭合性创面,使引流区内达“零聚积”,创面很快得到清洁,减少创面细菌的数量,防止感染扩散和毒素吸收.(２)由于持续负压状态有利于局部微循环的改善和组织水肿的消退,并刺激肉芽组织生长,即使有较大腔隙存在时,腔隙也将因高负压的存在而加速缩小.(３)由于负压的作用,伤口内发生纤维蛋白溶解,可增强胶原组织的生长,并创造出加快纤维蛋白溶解的环境,进行自溶性清创.(４)通过应用VSD技术,迅速有效地控制了创面感染,减少了严重感染引起的全身中毒症状和慢性消耗发生;明显缩短了创面愈合时间;减少了患者换药时的痛苦,减轻了医生换药的工作量,并方便了护理;患者创面愈合病程加快,缩短了住院时间,降低了医疗费用.在护理工作中,患者心理的支持、负压封闭引流的有效管理、引流管的持续通畅、创面的观察与护理、并发症的预防、机体的营养支持、康复的护理,适当的健康宣教也是保证这一技术治疗的全面顺利成功重要因素.总而言之,VSD技术明显改善了各种创面引流效果,改善微循环,刺激肉芽组织生长,为创面的二期手术创造了良好条件,值得临床推广;临床护理在其中起着至关重要的作用[１１].

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