门诊处方不合理情况调查

门诊处方不合理情况调查

戴鸣黄之训周陶然

戴鸣黄之训（通讯作者）周陶然（同济大学附属同济医院上海市同济医院200065）

【中图分类号】R197【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）34-0008-02

【摘要】目的了解我院门诊处方中的不合理问题。方法从2009-2011年的门诊处方中，每月随机抽取处方1200-2000张，分析点评处方问题，进行归类总结。结果总不合理处方率呈下降趋势。主要的处方不合理问题是用法、用量错误和书写不规范。结论通过药师审方和行政干预，可以减少不合理处方。

【关键词】门诊处方合理用药

处方，是指由医师（执业医师和执业助理医师）在诊疗活动中为患者开具的、由药师（取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员）审核、调配、核对,并作为患者用药凭证的医疗文书。处方是医疗活动的重要内容之一。处方质量的高低关系到医疗质量和用药安全。根据世界卫生组织报告，当前全球死亡人数中有近1/7死于不合理用药。因此，加强处方管理和合理用药是保证患者疗效和用药安全的关键，定期对门、急诊处方进行抽查十分必要。本文对上海市同济医院2009－2011年门诊处方中存在的问题进行汇总分析和讨论，并有针对性地提出了一些管理意见和建议。

1目的

了解我院门诊的处方规范性和用药合理性情况，提高合理用药水平，保障患者用药安全有效。

2方法

2.1资料来源

2009年门诊处方24000张。2010年门诊处方21200张。2011年门诊处方33600张。

2.2抽样方法

每月处方中随机抽取当月处方量的3％，为计算方便，取百位的整数。

2.3调查项目

2.3.1用药指征因是回顾性调查，故无法获得患者门诊病历，而是根据处方上的性别、年龄、诊断来判断用药指征是否合理。包括适应症是否合理，是否违反禁忌症，是否违反国家的一些政策规定。

2.3.2联合用药包括药物理化上的配伍禁忌，药效学上的相互作用以及药动学上的相互作用。

2.3.3用法用量包括单次剂量、日剂量、给药频率、给药途径的合理性。

2.3.4书写规范包括诊断的规范性、药名的规范性。

2.3.5以上合理性评价的依据主要为《处方管理办法》[1]、药品说明书、《新编药物学》第16版[2]、《临床用药须知》。

2.4数据处理工具Microsoft?Excel。

3结果

3.1总处方不合理情况，不合理处方率为11.48％，见表1。

表12009-2011年处方不合理情况

注：1张处方可有多个问题。

3.2不合理处方率的变化，见图1。

图12009-2011年不合理处方率变化

3.3不合理问题的构成，见图2。

图22009—2011年处方不合理问题构成

3.4各类不合理问题率的变化，见图3。

图32009—2011年各类不合理问题率的变化

4讨论

4.1常见不合理用药分析

4.1.1药物联用不合理

4.1.1.1药物联用毒性增大。

4.1.1.2药理作用减弱。（1）多潘立酮联用法莫替丁(或雷尼替丁)。法莫替丁为H2受体拮抗剂，抑制胃酸分泌的疗效与剂量及该药在胃内停留时间密切相关，多潘立酮为胃动力药，能减少其在胃内停留时间，影响疗效，此外，H2受体拮抗剂能改变胃内pH值，使多潘立酮吸收减少。二药必须联合使用时，至少要间隔2小时；（2）诺氟沙星联用碳酸氢钠。一个为酸性，一个为碱性，两者联合使用起中和反应，使诺氟沙星失去抗菌活性，疗效降低；（3）卡托普利联用阿司匹林。卡托普利降压主要是抑制肾素―血管紧张素―醛固酮系统，长期服用促进血管前列腺素释放。阿司匹林是一种前列腺素合成酶抑制剂，可影响血管前列腺素合成释放，从而降低卡托普利长期疗效[2]。

4.1.1.3重复用药。（1）克林霉素＋甲硝唑；（2）青霉素与阿莫西林克拉维酸（舒巴坦）属于同类药，作用机制相同，作用位点相同，故竞争性拮抗。

4.1.1.4溶液配伍不当。（1）头孢呋辛与地塞米松有配伍禁忌；（2）胺碘酮说明书明确规定“仅使用等渗葡萄糖溶液配制”，用氯化钠溶液则不合理；（3）青霉素G、红霉素在酸性溶液中不稳定，故不宜用5％葡萄糖溶液（pH3.5～5.5）配制；（4）氨苄西林与还原剂配伍不稳定（维生素C、葡萄糖）。

4.1.2药物选择不合理

4.1.2.1孕妇及哺乳期妇女使用有禁忌症的药物。

4.1.2.2有些医生为儿童患者开具诺氟沙星胶囊。

4.1.2.3治疗尿路感染应首选原形经肾排泄的药物（如大多数β-内酰胺类和喹诺酮类）。一些主要经肝脏代谢或经胆汁排泄的药物（如大环内酯类、克林霉素、莫西沙星）虽在尿液中也可能达到有效浓度，但总不如前者，故除非针对特定病原体，一般不作为首选。

4.1.2.4根据《上海市<抗菌药物临床应用指导原则>实施细则（试行）》，头孢西丁、头孢美唑仅限于胆道、腹腔感染。用于其他部位感染属不合理。

4.1.3给药方法不合理

4.1.3.1给药次数过频。

4.1.3.2给药次数不足。

4.1.3.3给药途径不合理。

4.1.3.4缓控释制剂掰开使用。

4.1.4疗程不合理。

4.1.5用药指征不明确，诊断与用药不符。（1）多系统疾病用药而诊断不写全。（2）抗感染治疗与病原体不符。（3）无感染而使用抗菌药物。（4）疾病的并发症未写明。（5）随意扩大适应证。

4.1.6诊断书写不规范。

4.1.7用法用量输入错误或不规范。

4.2促进临床合理用药的措施

4.2.1定期培训临床药师，促进合理用药。临床药师可以在用药的合理选择、使用、配伍等方面发挥积极而不可替代的作用。

4.2.2对医院相关人员方面的指导药剂科可以定期组织药学专业人员为医师作有关合理用药的讲座，内容涉及合理用药分析，不合理用药分析，处方分析，药品不良反应分析，药事管理分析，新药介绍等能够切实指导临床合理用药的内容。

4.2.3对患者进行教育，帮助其走出用药方面的误区，树立正确的用药观念。作为患者及其家属在用药前应仔细阅读说明书，不能仅看它的使用和用途，对于非专业的家庭成员来说，其注意事项显得更重要，它是安全有效用药的保证。

4.2.4给药操作是护理工作人员在合理用药环节中的重要一环。对护理工作人员进行合理用药的培训非常重要。

4.2.5开展药物不良反应监测，提高用药安全性。根据《药品不良反应报告和监测管理办法》的相关规定：医院可以成立ADR监测领导小组，建立监测和报告管理制度以及监测和报告流程，并且对于上报的ADR进行定期分析，从而促进临床合理用药，大大减少药物的不良反应，保证患者的用药安全。

4.2.6加强医德医风教育，建立健全合理用药制度。使每个医务工作者树立全心全意为患者服务的思想，杜绝促销行为，科学地、实事求是地合理使用药品。

参考文献

[1]中华人民共和国政府卫生部令第53号.处方管理办法[Z].2007.

[2]陈新谦,金有豫,汤光等.新编药物学[M].116版.北京：人民卫生出版社，2007:1051-52.