浅析慢性病随访管理

浅析慢性病随访管理

张春英吴冰

张春英吴冰(长春医学高等专科学校130031)

经过近2年的慢病随访管理，总结目前社区慢病管理工作，并探讨符合城乡结合部切实的可行措施。目前对此项工作经开区群众认可度普遍偏低,卫生人员配备欠合理，而且流动性大、责任医生普遍存在综合业务素质不高、人际沟通能力不强，医德医风有待提高等现状。只有领导重视、医务人员医德高尚，人际沟通能力提高，责任心强是做好社区慢病管理工作的基础,科学系统培训、合理配置留住人员是关键,完善管理制度是工作可持续发展的最终保证。根据对1072位慢性病患者的工作体会，就此谈一些感受。

一、制订慢病随访相关制度

慢性病报告制度、高危人群报告制度、慢性病随访管理制度、高危人群随访管理制度、35岁以上患者首诊测血压制度、双向转诊工作制度及社区责任医生例会制度等一系列规章制度。各责任医生应掌握各自责任区内的慢性病基本情况和动态变化，及时收集本辖区内居民的慢性病发病、死亡信息；对各类慢性病病人实施动态化管理和规范化随访管理；定期开展社区居民健康教育与行为干预活动；按照2011版国家公共卫生服务规范，高血压，糖尿病管理规范开展工作。每月召开一次慢性病工作例会，汇报病人的规范化管理情况，统计血压、血糖达标率，交流工作经验，制订下月工作计划。

二、明确随访管理的目的、形式、内容、时间

1目的及意义监测、有效控制血压，减少或延缓并发症的发生，降低致残率、死亡率；个体化评估治疗效果，及时调整治疗方案，使血压维持目标水平，减少波动；促进患者坚持自我管理，掌握双向转诊，同时考虑减轻患者负担。

2采取的形式社区医务人员通过接诊或电话预约在门诊随访，通过主动出巡诊上门服务进行随访，通过设立高血压俱乐部，组织糖尿病沙龙活动等形式在各种活动场所（居委会、社区义诊）开展群体随访，结合随访要求进行检查并填写随访记录表。

3内容及要求指导患者定期测量血压并记录，针对病人不良生活方式和危险因素，开展健康指导干预；了解服药依从性及不良反应，及时调整治疗方案，提高病人治疗依从性；督促病人每年2次进行相关化验检查，每年一次全面健康体检；采取月、季度、年分析和评价血压控制情况，及时发现靶器官损害与并存症，及时转诊。

4随访时间因为我们随访的大部分是老年慢性病病人，时间最好选择在上午九点到十点，下午三点到四点之间，或预约，为避免影响病人的休息，尽量避开早晨、午休或晚上。

三、提高综合业务素质

医务人员必须养成自觉学习的习惯，努力钻研业务，提高业务素质，这是做好慢性病随访工作的关键所在，因此从社区医院实际出发，一是狠抓全科医师短期，中长期，长期培训，逐渐形成人才梯队；二是继续选派全科骨干到上级医院进修学习或有特色的社区医院参观学习；三是继续鼓励青年医务人员报考在职学位教育和高层次学历教育。

四、具备良好的职业道德。

1全体医务人员树立博爱广济的胸怀，立志为公、执业为民的理想信念，以人为本，关爱生命的职业情感，兢兢业业、竭诚服务的敬业精神，科学严谨、精益求精的求实作风及自律能力。提供高质量的慢性病随访服务，为提高病人的生命质量做保障。

2明确工作理念，注重居民的幸福，把社区居民的呼声作为改进工作的第一信号，把居民的幸福作为做好工作的第一标准，展现社区医务人员的品质，用热情、奉献、奋斗与努力为社区卫生事业的发展默默贡献自己的力量，始终恪守并践行这一朴实的理念。

五、掌握沟通技巧

1注重沟通的方式方法及效果，让患者在医护人员随访过程中体会到对他们的关爱之心，耐心、细心、全面地介绍随访的有关内容，要平易近人，让患者感到被尊重、被重视，慢性病规范化管理可以减少并发症，责任医生的健复指导和患者健康生活方式的建立，对患者起着至关重要的作用，而且提供的均为免费性服务，时刻在想着减少医疗费用，用实际行动说明此举不为推销产品，不是推销药物，进一步消除他们对社区医务人员的误解，让他们对医务人员产生信任感。

2根据慢性病病人情绪选择合适的谈话实际，边交谈边工作比较随便，而且让患者感到很自然，从心理拉近了与居民的距离。将沟通与交流贯穿在整个随访过程中，患者在住院期间，甚至到出院以后的问题，都必须抓住实际，随时随地有目的的进行解决，最大限度地满足病人的需求，密切医患关系。与慢性病人建立相对固定而长期的关系。有于利于相互沟通。

3加强与病人的信息沟通，对于病人可能说不清自己的病情感受，责任医师要通过耐心细致的提问启发、帮助其说出自己的症状和感受，畅所欲言地倾其所有，完善沟通内容，改进沟通方式，畅通沟通渠道，注重沟通效果，促使医患之间相互尊重、相互理解、诚信合作，共同战胜慢性疾病。

六、家庭医生团队开展随访工作

组建家庭医生团队，包括一名医生，一名护士，一名公卫人员，也可以有药剂师，营养师参与，每个团队固定随访一定数量的慢病人群，使团队成员与慢性病人建立相对固定而长期的关系，经过多次的随访，社区居民与团队成员逐步熟悉并建立感情，达到能叫出每一个慢性病病人的名字，并为家庭绘制家系图，评估家庭慢性病发病趋势。对社区家庭医生团队成员进行职责分工并制订了奖罚制度，做到职责明确、以充分调动社区责任医生工作的积极性。

七、慢性病健康教育

1聘请专家开展专题讲座；团队每周二、周四下午开展健康大讲堂活动，利用校报、广播、宣传单进行宣传，发放高血压、糖尿病自我管理小册子、高血压、糖尿病胸卡等；

2利用糖尿病沙龙和高血压俱乐部形式，开展慢病患者间经验交流；

3组织适合社区开展的体育和文娱活动，如每天上午9：30在中心正门带领辖区居民尤其慢病患者做手指操、打太极扇和健身舞等。

4社区医院成立健康教育讲师团，动员组织老年人等慢性病高危人群及患者在家庭医生活动中心或中心门前等场地举办慢性病防治、健康生活方式、自我管理技能等讲座。

5在各社区（村）设置了慢性病防治健康教育宣传栏，内容每季度至少更换一次。发放慢性病防治知识宣传册。

八、随访标准化

入户随访应统一着装，佩戴社区医院胸卡，携带工具箱，包括简单的医疗器具，如：温度计、听诊器、血压计、血糖仪、体质指数测量仪等为社区居民做简单的体检，使慢性病患者在家门口就对自己的健康状况有了初步的了解，激发居民参与健康活动的积极性。

总之尊重患者、善于总结工作经验、掌握医患沟通技巧、慢性病管理规范，慢性病健康教育等内容，使自身慢性病管理综合业务素质提高、医患沟通能力增强、团队密切协作、建立稳定的医患关系等，从而提高团队成员慢性病管理能力，进一步提高慢性病患者自我管理能力，降低慢性病致残、致死的发生率。