直肠癌新辅助放化疗增加治疗强度研究综述

直肠癌新辅助放化疗增加治疗强度研究综述

关运朱骥

复旦大学附属肿瘤医院放疗科,复旦大学上海医学院肿瘤学系,上海,200032

[摘要]对于局部晚期直肠癌，术前新辅助放化疗（nCRT）已经作为标准治疗。nCRT提高R0切除率，降低局部复发率，增加低位直肠癌患者保肛机会，对于临床完全缓解患者，可以采用等待观察策略。本文探讨放疗强度的优化。

[关键词]直肠癌；新辅助放化疗；优效性

直肠癌是常见恶性肿瘤之一，我国直肠癌发病率呈逐年的上升趋势。

对于临床完全缓解患者，可以采用等待观察策略。放疗加量、增加化疗药物和改变治疗方式三个方面增强疗效，提升肿瘤退缩，本文试从放疗强度进行综述。

目前NCCN指南推荐的新辅助治疗方案中，长程放化疗的放疗推荐剂量为45-50Gy/25-28次，同时可选5.4Gy/3次的加量。有许多研究在这一剂量基础上探索加量放疗的疗效差异。直肠癌放疗盆腔耐受剂量主要受限是由于小肠等器官的耐受量，因此对直肠癌病灶及淋巴结的放射治疗剂量也受到限制。而研究模型提示在新辅助放化疗中，剂量的提升和疗效有明显相关性，理论模型提示若想达到50%的pCR率，则需将肿瘤放疗剂量增加至90Gy[1]。增加放疗强度成为提升疗效的一种可行思路。

增加放疗剂量主要有两种方式：1）外照射增加分割剂量进行同期加量；2）常规放疗基础上增近距离放疗[2]。随着放疗技术的发展，直肠癌放疗已逐步由三维适形（3DRT）向束流调强放疗（IMRT）转变，减少了盆腔正常组织受到照射的剂量，为治疗剂量的提升提供可行性[3]。

美国的III期随机对照ACCORD12/0405研究，对比奥沙利铂加卡培他滨联合50Gy放疗和45Gy同期卡培他滨化疗，增加了pCR和接近pCR比例（39.4%vs.28.9%,p=0.008）,认为50Gy放疗应成为新剂量标准[4]。

除了增加外照射剂量，同样可以通过增加近距离放疗来提高总剂量，缩短治疗时间。这一策略在IMRT时代可以更安全的使用。

丹麦一项随机对照研究探索在新辅助放化疗中加入近距离放疗，入组T3/T4直肠癌患者，对比50.4Gy/28次放疗联合氟尿嘧啶和亚叶酸钙，加或不加10Gy/2次的近距离放疗，结果显示，虽然pCR率没有明显差异，但近距离放疗增加肿瘤总体退缩（TRG1+2,29%vs44%,p=0.04）。

另外一项美国研究入组T2、T3，N0-1直肠腺癌，方案60Gy/30F放疗，淋巴结50Gy/30F，加入5Gy短距离放射治疗，口服优福定300mg/m2，51个病人40名获得临床完全缓解，72%患者1年内，69%患者2年内括约肌功能完好。并无严重的毒性反应及治疗导致的死亡[5]。

综上研究可提示，增加放疗剂量和更好的肿瘤退缩有相关性。在IMRT时代，如何在控制毒性反应的基础上，增加放疗治疗强度，值得进一步探索。

3.小结

优效性研究带来更好的肿瘤退缩，其与更长生存相关；同时，临床完全缓解可行等待观察策略保肛。目前研究从放疗强度、化疗强度及治疗方式方面对进行优化，目前部分结果显示出希望，值得开展更多III期研究。

参考文献

[1]AppeltAL,PløenJ,VogeliusIR,BentzenSM,JakobsenA.Radiationdose-responsemodelforlocallyadvancedrectalcancerafterpreoperativechemoradiationtherapy.IntJRadiatOncolBiolPhys.2013;85(1):74–80.35.36.

[2]Hernando-RequejoO,LópezM,CubilloA,etal.Completepatho-logicalresponsesinlocallyadvancedrectalcancerafterpreoperativeIMRTandintegrated-boostchemoradiation.StrahlentherOnkol.2014;190(6):515–20.

[3]Balabaud,C.,Al-Rabih,W.R.,Chen,P.-J.,Evason,K.,Ferrell,L.,Hernandez-Prera,J.C.,etal.(2013).FocalNodularHyperplasiaandHepatocellularAdenomaaroundtheWorldViewedthroughtheScopeoftheImmunopathologicalClassification.InternationalJournalofHepatology,2013(4),1–9.

[4]GérardJP,AzriaD,Gourgou-BourgadeS,etal.Comparisonoftwoneoadjuvantchemoradiotherapyregimensforlocallyadvancedrectalcancer:resultsofthephaseIIItrialACCORD12/0405-Prodige2.JClinOncol.2010;28(10):1638–44.

[5]Appelt,AneL.,etal.High-dosechemoradiotherapyandwatchfulwaitingfordistalrectalcancer:aprospectiveobservationalstudy.TheLancetOncology.2015;16(8):919-927.