产后出血52例临床分析

产后出血52例临床分析

武子先高丽彩李秀娟张立敬安玉兰赵瑞花

中国人民解放军第260医院妇产科050000

产后出血是指胎儿娩出后24小时内出血量超过500ml，80%发生在产后2小时内。产后出血是分娩期严重的并发症，是导致孕产妇死亡的四大原因之首。产后出血的发病率占分娩总数的2%-3%，由于测量和收集出血量的主观因素较大，实际发病率更高。所以我们产科医生应该引起高度重视。下面就我院2010年至2013年3年期间出现的52例产后出血病例进行分析讨论。

1.一般资料

我院自2010年至2013年3年期间我院共出现52例产后出血患者，其中妊娠合并剖宫产史者24例；前置胎盘者7例；妊娠期高血压疾病者10例；双胎妊娠者2例；妊娠合并剖宫产史兼合并前置胎盘者3例；正常妊娠者6例。分析原因：其中子宫收缩乏力的35例；胎盘因素的8例；软产的损伤的6例；其他因素的3例。

2.治疗结果

经过按摩子宫，应用缩宫素，宫腔填塞纱条，B-Lynch缝合，软产道裂伤缝合，输血，等对症对因治疗，其中1例子宫全切、1例子宫次全切的，其余患者均保住了子宫。

3.讨论

绝大多数产后出血所致的孕产妇死亡是可避免死亡或创造条件可避免死亡。关键在于早期诊断、早期处理。

3.1产前应对产后出血的高危评估

根据实验室指标估计：

血色素：血红蛋白每下降1g，失血量约400-500ml

红细胞数目：红细胞每下降100万，血红蛋白至少下降＞3g

（3）根据生命体征、临床表现判断出血量

血压不降，心跳加快，出血大约20%1000ml；

血压下降，出现休克症状，出血大约30%1500ml；

血压下降，出现重度休克，出血大约40%2000ml。

3.3产后出血的处理原则为针对病因，迅速止血，补充血容量、纠正休克及防治感染。

应随时监测实验室及生命指标：血常规、血凝、T、P、R、BP、ECG、血氧饱和度、尿量等。根据实验室化验结果及临床表现，积极处理，果断采取救治措施。

正确掌握各种止血措施，按摩子宫：腹部按摩子宫是最简单有效的促使子宫收缩以减少出血的方法。其中还包括：各种宫缩剂的应用；局部缝扎；子宫动脉结扎；宫腔填纱；背带缝合；动脉栓塞；子宫切除。

3.3.1产后出血的药物治疗

A、催产素——其受体在宫体＞子宫下段＞宫颈，故主要对宫体起作用，作用温和。24小时总量60单位。快速静推后可引起血压下降，心率加速，故不宜快速静推。

B、米索前列醇——引起全子宫有力收缩。200-600ug，口含或直肠给药，10分钟起作用。

C、卡孕栓——子宫体和子宫下段均收缩。1mg，含服或塞肛、阴道，10分钟起作用。

D、欣母沛（卡前列素氨丁三醇注射液）——引起全子宫收缩。用药越早效果越好，建议应用缩宫素15-30分钟无效后立即使用。在高危人群（前置胎盘、多胎妊娠、羊水过多等）可直接作为预防性应用。若用药无效时，通常是存在其他原因如凝血功能障碍、绒毛膜羊膜炎、胎盘残留和产道损伤等。可宫体、宫颈（2点、11点处分别注入1/2）、深部肌肉注射，总计量不超过2mg（8支）。

3.3.2在应用止血药物治疗产后出血的同时应按摩子宫，如效果不佳，可行进一步外科治疗如局部缝扎；宫腔填纱；子宫动脉结扎；髂内动脉结扎；背带缝合；动脉栓塞；子宫切除。

B-Lynch缝合适用于宫缩乏力、胎盘因素和凝血功能异常性产后出血，普通宫缩剂无法凑效而有可能切除子宫的病例，但其不能替代纠正凝血功能障碍的一系列治疗。在行结扎血管治疗产后出血时可逐步结扎阻断：单侧子宫动脉上行支结扎→双侧子宫动脉上行支结扎→低位子宫血管结扎→单侧卵巢血管结扎→双侧卵巢血管结扎。结扎时应在剖宫产切口下方1cm处，进针和出针尽可能避开血管防止造成阔韧带血肿；缝合时以无创伤缝合线或肠线经子宫动脉内1cm处进针，要求穿过肌层不透过内膜。

3.3.3输血治疗：输血及输注血制品在低血容量休克中应用广泛。尤其是当机体处于失代偿阶段时原则上应快速输入晶体以保证组织间隙液体的丢失量和组织间隙微环境的酸碱平衡，然后最重要的是提高血红蛋白浓度以保证组织细胞能够进行正常的氧合代谢。因为在子宫肌纤维处于严重缺血缺氧状态下对宫缩剂及各种止血方法均不敏感。强调产后出血液体复苏一定是依据产后出血发生后机体发生的病理生理改变，根据产后出血量及生命体征监测情况，在规范化液体复苏治疗的基础上选择个体化的液体复苏治疗方案。虽然临床制订的输血指征为血红蛋白≤70g/L。但是，急性失血时，实验室检查指标往往滞后，因此准确估计出血量，根据出血量进行液体复苏和输血是十分必要的。有学者建议产后出血2000~5000ml的患者，输入红细胞悬液和新鲜冰冻血浆应按6∶4的比例，如出血超过5000ml，这一比例应提高至1∶1。在上述基础上凝血因子的补充以纠正凝血功能异常也很重要。凝血功能障碍所致出血：应在积极救治原发病基础上确诊应迅速补充相应的凝血因子。如果紧急情况下血凝结果不能及时回报时，可行试管内凝血试验，抽取静脉血5ml，一般于6分钟内凝集，提示血液中纤维蛋白原含量＞150mg/dl。如果30分钟不凝，提示血液中纤维蛋白原含量＜100mg/dl。①血小板：血小板低于（20～50）×109/L或血小板降低出现不可控制渗血时使用。②新鲜冰冻血浆：是新鲜抗凝全血于6~8h内分离血浆并快速冰冻，几乎保存了血液中所有凝血因子、血浆蛋白、纤维蛋白原。③冷沉淀：输注冷沉淀主要为纠正纤维蛋白原的缺乏，如纤维蛋白原浓度高于150mg/dl不必输注冷沉淀。④纤维蛋白原：输入纤维蛋白原1g可提升血液中纤维蛋白原25g/L，1次可输入纤维蛋白原2~4g。⑤凝血酶原复合物。

3.3.4预防感染由于失血多，机体抵抗力下降，加之多有经阴道宫腔操作等，产妇易发生产褥感染，应积极防治。[1]

产后2小时是发生产后出血的高危时段，密切观察子宫收缩情况和出血量，应及时排空膀胱。产后24小时之内，应嘱产妇注意出血情况。产后有出血量增多趋势的患者，应认真测量出血量，以免对失血量估计不足。[2]通过治疗产后出血的经验总结如下：产后出血治疗“Thegoldenfirsthour”是抢救治疗的最佳时期。1、宫缩乏力性产后出血：按摩子宫+药物治疗+子宫动脉上行支结扎或B-Lynch缝合；2、胎盘粘连植入性出血：药物治疗+局部缝合止血+子宫动脉上行支结扎+子宫填塞术+子宫切除术；3、产道损伤性出血：血肿切开，寻找退缩血管，结扎出血，放置引流；4、凝血功能障碍性出血：药物治疗+子宫动脉上行支结扎+子宫填塞术+子宫切除术。

参考文献：

[1]中华医学会重症医学分会．低血容量复苏指南：中国实用外科杂志，2007：27（8）．

[2]魏瑗，赵扬玉等．难治性产科出血时子宫切除术和子宫动脉栓塞术的临床分析：中国妇产科临床杂志，2008：9（6）．