颈深筋膜间隙感染122例临床分析

颈深筋膜间隙感染122例临床分析

杨宁刘斌彭建辉王政

杨宁刘斌彭建辉王政

(郴州市第一人民医院耳鼻咽喉头颈外科湖南郴州423000)

【摘要】目的：探讨颈深筋膜间隙感染患者的临床表现、诊断及治疗。方法：回顾性分析2001年1月～2013年6月收治的颈深筋膜间隙感染122例患者的临床资料。结果：在咽旁间隙感染患者中，2例患者取鼻咽部组织病检，确诊为鼻咽癌；1例转口腔科患者确诊为舌癌；2例因既往有鳃裂囊肿手术病史，未手术治疗。其他患者通过切开排脓引流，应用抗生素等治疗均治愈。颈段食道周围脓肿患者中，3例患者出现声音嘶哑，2例患者半年内恢复，1例未恢复。结论：颈深筋膜间隙感染一经确诊脓肿形成，应及时手术引流，合理应用抗生素，控制基础疾病及严重并发症。

【关键词】颈感染扁桃体周围脓肿引流

【中图分类号】R63【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2014）21-0032-02

Clinicalanalysisof122caseswithdeepcervicalfascialspaceinfection

YangNing,LiuBin,PengJianhui,etal.

(DepartmentofOtolaryngologyHeadandNeckSurgery,theFirstPeople'sHospitalofChenzhou,ChenzhouHunan423000China)

【Abstract】Objective:Toinvestigatetheclinicalfeature,diagnosisandtreatmentofpatientswithdeepcervicalfascialspaceinfection.Methods:Arespectivereviewwasconductedin122caseswhowerediagnosedashavingdeepcervicalfascialspaceinfectioninthishospitalfromJan.2001toJun.2013.Results:Intheparapharyngealspaceinfectioncases,2caseswithnasopharyngealbiopsywerediagnosedwithnasopharyngealcarcinomaand1casestransferredtotheDepartmentofStomatologywasdiagnosedwithtonguecancer.2casesofparapharyngealspaceinfectionbecauseofprevioushistoryofbranchialcleftcystoperation,werewithoutoperation.Otherpatientswerecuredthroughtheincisiondrainageandantibiotictreatment.3caseshadpostoperativehoarsenessinesophagealabscesscases,amongthem2caseswerecompletelyrecoeredwithinsixmonthsand1casedidnotrecover.Conclusion:Oncedeepcervicalfascialspaceinfectionisdiagnosedashavingabscess,shouldbegotearlysurgicaldrainage,appropriateuseofantibiotics,andcontroloftheunderlyingdiseaseandseverecomplications.

【Keywords】NeckInfectionPeritonsillarabscessDrainage

颈深部感染是指身体深部感染源,如牙、咽、扁桃体、涎腺、食管、呼吸道等处的炎症,感染颈深筋膜浅层以下的组织,如筋膜、淋巴结等引起的脓肿形成或较广泛蜂窝织炎的总称［1］。扁桃体周围间隙、咽后间隙、咽旁间隙、颌下间隙的脓肿等均属此类。2001年1月～2013年6月我科收治的颈深筋膜间隙感染122例，现报告如下。

1资料和方法

1.1一般资料

122例患者中，男性86例，女性36例，年龄为11～80岁，平均年龄为43.2岁，病程为2～35天。

1.2临床类型及临床表现

1.2.1扁桃体周围间隙感染（脓肿）61例，主要表现为发热，咽部疼痛，吞咽时疼痛加重，张口受限。检查见一侧腭舌弓及软腭红肿，悬雍垂肿胀，偏向对侧。血常规白细胞增高，隆起处穿刺可抽出脓液。22例做脓液细菌培养，12例无菌生长，10例阳性，4例链球菌，2例葡萄球菌，1例厌氧菌，1例混合菌群。

1.2.2咽旁间隙感染（脓肿）30例，主要表现有发热，咽部、颈部疼痛，吞咽、张口、颈部活动时疼痛加重。其中2例既往有鳃裂囊肿手术病史，5例伴有糖尿病史。颈部肿胀，有压痛，血常规白细胞均增高。27例颈部CT或增强CT示颈深部脓肿，其中13例有气液征。2例示双侧咽旁间隙淋巴结急性炎症坏死或脓肿形成，伴鼻咽部粘膜肿胀，颈部淋巴结增大。1例示左侧颈部淋巴结肿大，左侧舌体肿块。15例抽脓液做细菌培养，8例无菌生长，4例链球菌，1例葡萄球菌，1例为克雷伯菌，1例产气杆菌，1例口腔杂菌。

1.2.3颌下间隙感染（脓肿）5例，表现为发热，颌下肿胀疼痛，可扪及颌下有波动感，2例为牙源性感染，见牙龈及口底肿胀，颈部CT或增强CT示颌下脓肿，伴积气。2例抽脓液细菌培养为无菌生长。

1.2.4咽后间隙感染（脓肿）3例，3例均为急性型咽后脓肿，表现为咽部疼痛，吞咽时加重，伴发热，检查可见咽后壁隆起，或电子喉镜见下咽后壁隆起，CT检查示咽后脓肿。

1.2.5颈段食道周围脓肿23例，23例均有食道异物史，伴颈部肿胀疼痛，15例术前CT诊断有颈段食道周围脓肿，3例行颈外进路食道异物取出术发现颈段食道周围脓肿，5例为食道异物取出术后出现颈部肿胀疼痛，行CT检查诊断有脓肿形成。其中两例伴有呼吸困难。13例行细菌培养,7例为无菌生长，3例葡萄球菌，1例产气杆菌，1克雷伯菌，1例铜绿假单胞菌。

1.3治疗

1.3.1扁桃体周围间隙感染（脓肿）61例患者均取坐位,1%丁卡因表面麻醉后在脓肿最突起处先行穿刺抽出有脓液后切开引流,扩大切口，每日撑开脓腔至无脓液流出。并予以抗生素治疗，无激素禁忌症者用适量糖皮质激素减轻炎症肿胀。

1.3.2咽旁间隙感染（脓肿）25例在全麻下行颈外进路，沿胸锁乳突肌前缘切开皮肤，沿胸锁乳突肌和腮腺之间分离，寻找脓腔，切开脓腔，尽量清除坏死组织，予以3%双氧水和生理盐水反复冲洗术腔，并探查颈部大血管情况。20例放置负压引流管，切口1期缝合。5例因术腔较大，且坏死组织未能尽量清除，放置碘仿纱条，切口暂不缝合，以后予以术腔冲洗及换药，待术腔内有肉芽组织生长后再放置负压吸引引流管，缝合切口。术后选用头孢菌素二或三代，加上甲硝唑或或替硝唑联合治疗，并用适量糖皮质激素（有激素禁忌症除外，如：糖尿病等）。2例患者因CT示鼻咽部肿胀，而取鼻咽部组织送病检。1例颈部CT示舌体肿块，考虑舌癌并颈淋巴结转移感染转口腔科治疗。2例因既往有鳃裂囊肿手术病史，予以抗炎等保守治疗。

1.3.3颌下间隙感染（脓肿）2例在全麻下行口底切口排脓，并拔牙，清除坏死组织，3%双氧水和生理盐水反复冲洗术腔，术后口腔护理，并冲洗术腔至无脓液。3例在全麻下行颈外切口，切除同侧颌下腺，脓腔位于颌下腺深面，清除脓腔及坏死组织，3%双氧水和生理盐水反复冲洗术腔放置负压吸引引流管，切口1期缝合。术后均选用头孢菌素二或三代，加上甲硝唑或或替硝唑联合治疗，并用适量糖皮质激素。

1.3.4咽后间隙感染（脓肿）3例患者均在全麻下行咽后脓肿切开排脓术，麻醉时用纤维喉镜引导插管，3%双氧水和生理盐水反复冲洗术腔，术后选用头孢菌素二或三代，加上甲硝唑或或替硝唑联合治疗，并用适量糖皮质激素。

1.3.5颈段食道周围脓肿23例患者均在全麻下经颈侧切开手术[2]，其中2例伴明显呼吸困难患者先局麻下气管切开术再开始全麻。切口选择在颈部脓肿或贯穿性异物所在侧，沿患侧胸锁乳突肌前缘中下份纵形切口，分离颈部带状肌与胸锁乳突肌(显露患者甲状腺)。在分离胸锁乳突肌前缘在甲状腺后方就能发现因积脓局部膨隆饱满，穿刺证实为脓腔后切开脓腔，充分引流脓肿，并取分泌物送细菌培养及药敏实验。尽量清理脓腔内坏死组织，仔细寻找异物和食管穿孔部位，取出异物，3%双氧水和生理盐水反复冲洗术腔，修剪穿孔周围肉芽组织及坏死组织，用可吸收线对位缝合穿孔食管黏膜，间断纵形全层缝合食管，外加一层肌肉加固缝合，术腔放置负压引流管，缝合切口。5例患者因穿孔大、食管壁极脆无法缝合时则予以旷置，同时皮肤切口不予缝合，术腔放置碘仿纱条，每日换药至穿孔自行愈合；其中2例患者食道穿孔未愈合行二期缝合。术后选用头孢菌素二或三代，加上甲硝唑或替硝唑联合治疗，并用适量糖皮质激素（有激素禁忌症除外，如：糖尿病等）。

2结果

在咽旁间隙感染患者中，2例患者取鼻咽部组织病检，确诊为鼻咽癌；1例转口腔科患者确诊为舌癌，行手术治疗；2例因既往有鳃裂囊肿手术病史，1例转上级院治疗，1例予以抗炎等保守治疗后症状好转并出院。颈段食道周围脓肿患者中，3例患者出现声音嘶哑，2例患者半年内恢复，1例未恢复。2例气管切开者均在住院期间拔除气管套管。其他患者均痊愈后出院，未出现并发症。

3讨论

颈筋膜分为3层，在颈部形成许多潜在的蜂窝组织间隙即筋膜间隙，咽喉部感染，牙源性感染，颈部淋巴结炎等若未能及时控制及食道异物未能及时诊治均会造成颈深筋膜间隙感染，开始为蜂窝织炎，进一步发展则形成脓肿。并且与患者基础疾病、免疫力及致病菌的种类、毒力、数量有关。Daramola,OO等报告口腔感染是颈深部脓肿最常见的原因[3]。在122例病例中发病例最高的是扁桃体周围间隙感染61例（50%），其次是咽旁间隙感染30例（25%），再次为颈段食道周围脓肿23例（19%）。

3.1诊断

根据病史、症状和体征、CT检查诊断颈深部脓肿一般不困难。扁桃体周围脓肿根据症状、体征、穿刺即可确诊。对其他颈深部间隙感染,一般均行增强CT扫描.增强CT检查对脓肿部位、大小、范围及其与周围大血管的关系的判定有重要意义。可据此确定脓肿切开引流的进路。并且对头颈部其他疾病的发现有一定的提示作用。在咽旁间隙感染病例中，其中2例发现鼻咽部粘膜肿胀和1例舌体肿块，最后确诊为鼻咽癌和舌癌。故在颈深部间隙感染患者中需完善耳鼻咽喉和口腔专科检查，查找其病因，以免发生漏诊和误诊，并针对其病因治疗。食道异物术后吞咽疼痛随治疗时间不减轻或加重、食道异物病程较长者、卡异物后疼痛逐渐加重者应高度怀疑颈段食道周围脓肿形成，而普通的食道造影不易发现脓肿形成，食道CT或增强CT能更好的反应是否有颈段食道周围脓肿形成及异物所在位置。

3.2治疗

颈深筋膜间隙感染是一种感染性疾病，治疗原则是控制感染和切开引流，同时治疗基础疾病和给予全身支持疗法。对合并合并糖尿病者应积极控制血糖,严防感染扩散造成严重并发症。罗光明等[4]报道一例颈部脓肿致颈总动脉破裂大出血。故一经确定脓肿形成应及时切开引流，术中对暴露的大血管应探查，是否有血管感染破裂的可能，术后用有效的抗生素控制炎症。

扁桃体周围脓肿切开引流时应注意脓肿的分型，前上型者应在腭舌弓上方切开，后上型者应在腭咽弓处。颌下间隙脓肿患者在合并有牙源性、颌下腺感染时应手术一并处理，如拔牙、切除颌下腺。颈段食道周围脓肿患者手术切开引流时应同时取出异物，并修补食道穿孔。在本组颈深部间隙脓肿行颈外进路切开引流时，术中尽量清除坏死组织，大量双氧水和生理盐水冲洗术腔，放置负压吸引引流，1期缝合切口。负压对促进创面，尤其是慢性创面愈合的作用在临床应用中已得到充分肯定。负压能明显增加创缘组织血管内皮细胞、成纤维细胞的增殖和微血管密度，促进慢性创面肉芽组织的生长[5]。并且负压吸引引流能充分引流出术腔内液体，有利于术腔皮瓣的愈合，很大程度上缩短患者住院时间，本组手术切开放置负压吸引引流患者住院时间一般为8-10天。但放置引流管时应注意保护好术腔内的神经血管如喉返神经、颈内静脉等，应将引流管内口避开神经血管。全身抗感染治疗应以细菌培养加药敏试验指导临床用药，本组52例作脓培养，只有23例脓培养细菌阳性，阳性率不高的原因可能是大多数病例在细菌培养前应用了多种抗生素。付艳军等[6]收治的46例坏死性、化脓性颈深部感染病例中65.2%为需氧菌和厌氧菌的混合感染。本组选用头孢菌素二或三代，加上甲硝唑或替硝唑联合治疗，并短期用适量糖皮质激素（有激素禁忌症除外，如：糖尿病等），均效果良好。

总之，颈深筋膜间隙感染一经确诊脓肿形成，及时手术引流（尽可能放置负压吸引引流），合理应用抗生素，控制基础疾病及严重并发症，能有效的治愈该疾病。

参考文献

[1]黄选兆,汪吉宝.实用耳鼻咽喉科学[M].北京;人民卫生出版社.1998:375.

[2]刘斌,江育玲,彭建辉,等.颈侧切开术在颈段食管异物取出中的应用[J].中国耳鼻咽喉颅底外科杂志,2011,17(4):268-271.

[3]DaramolaOO,FlanaganCE,MaiselRH,etal.Diagnosisandtreatmentofdeepneckspaceabscesses[J].OtolaryngolHeadNeckSurgery,2009,141(1):123-130.

[4]罗光明,肖旭辉,李逸松,等.颈部脓肿致颈总动脉破裂大出血1例[J].实用口腔医学杂志,2006,22(6):875.

[5]陈绍宗,李靖,许龙顺.VAC治疗后创面毛细血管密度变化的实验研究[J].中华实用医学,2003,５(20):39-40.

[6]付艳军,鲜均明,杨建波,等.46例严重坏死性、化脓性颈深部感染伴脓腔内积气的临床分析[J],华西口腔医学杂志,2004,22(6),487-790.