病区护理文书的质控与管理

病区护理文书的质控与管理

张小玉陈少明

张小玉陈少明许秀蓉邱洁丹广东省汕头大学医学院附属肿瘤医院广东汕头515041）

中图分类号】R197.3【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2012）10-0339-02

【摘要】目的提高病区护理文书的质量。方法应用三级质控体系，降低护理文书的书写缺陷。结果自2010年1月—2011年6月实行护理文书三级质控体系以来，出科护理病历1100份，都达到了甲级病历标准。结论自控、质控、监控能提高护理文书的书写质量。

【关键词】护理文书质控管理

护理文书是护理人员在医疗、护理活动中形成的文字、符号、表格等资料的总称，既是患者病情动态变化的真实反映，又是重要的法律文件[1]，护理文书的质控与管理是一项重要而严肃的工作，每位护理人员都应该高度重视，病区应形成护理文书三级质控体系：即责任护士-组长-护士长，把护理文书的质控前移，责任护士是最主要的质控员，提高整体护理质量，减少因护理文书书写不规范而引起的医患纠纷，必要时能做为举证的依据。我科自2010年1月-2011年6月实行护理文书三级质控体系以来，出科护理病历1100份，都达到了甲级病历标准。

1强化护士的法律意识

1.1目前护理人员的法律意识相对滞后，护理文书缺乏应有的法律敏感性，而社会上医患关系相对紧张，患者的法律意识不断增强，因此，提高护理人员的法律意识迫在眉睫，应将法律意识教育贯穿护理文书工作整个过程，使护理文书既能反映患者的病情变化与治疗情况，又为以后医疗纠纷提供直接证据[2]，提高护理文书在医患纠纷中的举证作用。

1.2护理文书的表格和书写是护理文书质量最集中的文字表达，直接与临床质量息息相关，也是具有法律效应的重要文件，组织病区护理人员学习《临床护理文书规范》，让每位护理人员都能透彻的理解规范中的政策、要求，按规范要求书写护理文书，有效的提高了护理文书的写作水平，规避了医疗风险，让每一次护理文书都能成为举证的依据。

1.3组织病区护理人员进行护理安全及相关法律、法规知识的培训学习，通过一些实例分析，进一步规范护理行为，鼓励护理人员参加各种形式的学习，提高护理人员对相关法律、法规的认识，任何有缺陷的护理文书都能埋下法律责任的隐患，增强全体护理人员法律意识及自我防范意识，学会用法律武器保护自己。

2规范护理文书的书写标准

2.1护理文书是护士通过观察、检查等收集到患者的客观情况以及围绕护理问题所采用的护理措施，内容突出护理行为，反映护理效果[3]，也是护理人员内部之间传达、传递患者的重要信息，护理文书要体现护理人员在护理行为中的整体性和客观性。简化护理文书的书写，尽量以表格化形式记录护理文书，减轻护理人员的负担，以便合理配置护理人员，让护理人员有更多的时间和精力深入病房，为患者提供直接的服务。护理人力资源是确保护理质量的基础[4]。

2.2病区根据《临床护理文书规范》分层次组织护理人员学习相关内容，培训、培养护理人员的专科护理能力，对照规范，让护理文书有一个清晰的执行标准，并在临床实践中不断改进，完善，保证其科学性、规范性，使其既能如实的、清晰的记录护理过程，又符合规范中的要求，减少护理人员不必要的负担，防患于未然。

3建立护理文书的自控、质控、监控三级质控体系

3.1病区责任护士应如实，即时书写护理文书，抢救病例也应该在6小时内完成护理文书记录，并能做好自我质量检查和自我纠正，自觉执行自查、自控，把质控前移，做到病区护理人员人人都是质控员，强化护理人员的责任意识，使护理文书的具有客观性、真实性和及时性，把好护理文书书写的第一关。

3.2病区实行小组负责制的整体责任制护理，组长由高年资有责任心的护理骨干担任，组长负责对本组护理人员护理文书的全面质控工作，确保本组护理文书的书写质量，及时纠正护理文书中的质量缺陷，与书写护理文书的护理人员面对面及时予以整改，杜绝补记、漏记的现象，提高护理文书的准确性和完整性，把好护理文书质量关，有效的提高护理文书的书写质量，将护理文书的缺陷降到最低。

3.3严把出科护理文书的质量关，当护理人员完成出院护理文书记录后，由护士长及高职称的护理人员担当最后监控员，当发现护理文书有缺陷时，记录下来，由当事人自我纠正，并签名，护士长及高职称的护理人员最后把关。有效的运用自控、质控、监控相结合的管理方法。病区定时召开护理文书讨论会，探讨护理文书出现缺陷的原因，完善护理文书的流程，提高护理人员的自觉性，给管理者与执行者有个沟通的平台。把好护理文书出科前的最后一关，使出科护理文书达到甲级标准。

4加强医护交流，避免医护记录不符

医疗护理记录不符，主要是因为医护双方在采集患者资料时所考虑的角度不同，时间不同，对象不同，信息来源出现误差而产生的，当出现医护记录不同时，护理人员应与医生进行核对后，及时修正医疗护理记录，保证医疗护理记录的相符性，使医疗护理记录更能反映患者的病情，为进一步诊疗提供准确的依据，更有利于避免医患纠纷，避免举证失败。

参考文献

[1]施丽旋，朱萌芽.从护理文书看护理人员的法律意识[J].基层医学论坛，2007，11（11）：1029-1030.

[2]卫生部医政司.医疗事故处理条例[M].北京：中国法制出版社,2002:6.

[3]肖又姑，我院护理文书书写中存在问题及管理对策[J].护理管理杂志，2006，5（6）：51-52.

[4]施雁，高秋韵，毛雅芬，等.护理人力资源配置调查及对策[J].中华护理杂志，2005，40（5）：373.