输卵管结扎术常见并发症分析及预防

输卵管结扎术常见并发症分析及预防

张华陈良安

张华陈良安

(1湖北省丹江口市人口与计划生育指导站442700;2湖北省丹江口市六里坪中心卫生院442716)

【中图分类号】R713.5+4【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）02-0170-0

输卵管结扎术（简称女扎术），是计划生育长效节育措施之一，因其安全、简便、长效、创伤小、痛苦少等优点而被广大育龄妇女所接受。手术中的意外损伤和术后并发症给受术者带来困难和痛苦，也给计划生育带来不良影响。为了进一步认识其发病规律、降低发病率，规避风险、减少医患纠纷、促进政府推动计划生育工作顺利开展，提高妇女劳动生产力和生活质量，因此对常见并发症进行研究及预防。

1膀胱损伤

1.1原因分析：（1）膀胱充盈，术时膀胱未排空。（2）切口过小过低。（3）术者或助手辨认能力差，不熟悉解剖层次。（4）粗心大意，过分牵拉，盲目操作。此种损伤往往发生在开腹时，多发生在体质较胖的受术者。女性腹膜外脂肪较男性多，而正常的腹膜则很薄，一味追求小切口，提出的组织因口小很难辨认，容易损伤其他脏器。再者，操作粗暴，不注意解剖层次，往往扎破膀胱。

1.2预防措施：（1）术前4～6小时禁食水，于上台前5～10min内再次排空膀胱，肥胖或二次剖腹手术者，术前留置尿管；（2）局麻应分层次进行；（3）切口下缘应距耻骨联合至少3cm，不宜过低；（4）在钳夹腹膜前需再次准确定位，进腹前先钝性分离腹膜前脂肪，腹膜前仅为一层结缔组织薄膜或脂肪组织，应仔细辨认。提起腹膜切一小口，证实无误后，再行延长，严格禁止多次“提起、切开”操作，一旦遇有误伤膀胱，应立即修补缝合。

2．肠道损伤

2.1原因分析：（1）肠腔积气较多。（2）施术者或助手粗心大意。（3）辨认腹膜与肠管的能力差。（4）受术者过于肥胖或合作欠佳。（5）切口过小，暴露不充分。

2.2预防措施：（1）钳夹腹膜时很易将肠管与大网膜一并提起，术中提起腹膜倒换钳夹时应清楚见到肠管大网膜下滑。如不很满意，可适时松开提起的组织，使其还原，重新探查钳夹，可避免切开腹膜时误伤肠管。（2）正确辨认腹膜与肠管也很重要。误伤肠管往往是当腹膜被切开而未曾发现，故将提起肠管之浆膜层误认为腹膜而切开。（3）另外，色泽上也有明显区别，肠管多呈肉红色，而腹膜为灰白色，肥胖者多因为脂肪性腹膜而呈浅黄色。（4）内切口（前鞘）不宜过小，拉钩钝性分离腹直肌应到位，腹膜暴露应充分，层次要清楚。（5）术晨应禁食或少食，以防吞气过多而致肠管充气；农村习俗术晨进食糖水荷包蛋，易产气，应劝告勿食。

3出血和血肿

包括输卵管断裂或系膜血肿、卵巢血管损伤出血，输卵管系膜撕裂,术后腹内出血、切口积血等等。此种损伤多发生在身体肥胖、子宫后倾、活动度小、双侧附件炎症及盆腔有粘连者。

3.1原因分析：（1）盲目追求小切口、高速度，操作草率，致使手术时对组织损伤较多,欲强行提到切口外则张力较大。（2）术中止血不彻底。（3）受术者体质差、凝血功能差、术前未检测出凝血时间。（4）产妇分娩时出血多，恢复差，有的甚至呈贫血状，未得到及时地纠正和治疗。（5）附件有炎症或粘连时，提取输卵管时用力过大，都易造成输卵管及系膜撕裂出血，或输卵管系膜下血肿。

3.2预防措施：（1）术前应仔细检查，对体质差的可疑对象应检查出凝血时间，严掌握适应证。（2）严格遵守操作规程，不得盲目追求速度快，对出血点特别是可疑动脉性出血点应缝扎止血，在确认不再出血后方可继续下一步操作。（3）技术层面上，应高度重视每一个手术步骤，进腹时重点关注皮下脂肪层出血点，钝性分离腹直肌时应一次性到位。关腹时应层层对合，不留死腔，缝合前鞘时不要缝合腹直肌。（4）钳夹固定输卵管时应选择阔韧带应在峡部或输卵管中内1／3处，无血管区为宜。不得损伤输卵管下方的血管网。提管时如遇张力较大，切不可机械僵化地将结扎点选择在峡部，可将结扎部位外移，滑向输卵管壶腹部；也可重新提管，充分暴露顺势轻提，理顺扭曲之输卵管，再行下一步操作。若视输卵管纤细脆弱粘连等病理状态下，应当遵循轻、巧、细的原则处理输卵管。

4结扎未遂

4.1原因分析：（1）盆腔或附件炎症导致输卵管与相邻盆腔宫旁组织粘连，引起输卵管一侧或双侧粘连，不能提管结扎。（2）因盆腔内炎症、肿瘤、包块或不明原因造成宫体倾斜、盆腔结缔组织局部增厚变硬，子宫固定不动。或被牵向患侧、阻碍子宫复位或提管，致使单侧输卵管无法提取。（3）剖宫产或腹部其他手术可造成医源性子宫形态或位置异常，子宫与腹膜、子宫与前或侧腹壁粘连，也是剖宫产手术后无法结扎的常见原因。（4）其他诸如体形肥胖者、子宫后位且输卵管较短者、解剖变异（如先天性单侧输卵管缺如），均可致提管困难而无法结扎。

4.2预防措施：盆腔炎原则上是输卵管结扎术的禁忌证。但由于手术前妇检时受术者对疼痛的可信度、检查者的熟练度、无明显盆腔炎病史等原因均可造成误诊。术前妇检时对高度怀疑盆腔炎或盆腔包块、肿瘤及剖宫产术后建议节育对象选择皮埋术，男性节育术，或行硬膜外麻醉下女性节育术。必要时可延长切口。二胎剖宫产时如胎儿情况良好，可考虑同时行输卵结扎术。

5输卵管结扎术后再孕

5.1原因分析：（1）误扎输卵管系膜或圆韧带。（2）结扎过紧造成输卵管离断而断端再吻合或子宫端形成瘘孔。（3）手术前受孕。（4）畸形输卵管结扎不全，解剖变异、输卵管副伞或副输卵管未结扎输卵管残端自行吻合再通。（5）结扎线放松或滑脱残线结滑脱、输卵管腔未完全关闭。（6）大多数结扎对象基本上正值生育旺盛期，输卵管再生能力强，产后哺乳期生殖器官尚未恢复正常，输卵管如充血增加、变脆，术后形成假伞或管腔关闭不全。

5.1预防措施：（1）结扎时线结的松紧度应适度，以七号线于输卵管峡部结扎为宜，丝线过细可致组织切断，过粗则打结不牢固。（2）仔细辨认输卵管，提管时应追索到伞端，再由伞端按顺序返到结扎部位结扎，以防误扎其他组织。（3）避免将输卵管扭曲，误将血管或重叠之阔韧带当输卵管结扎。（4）为杜绝输卵管结扎术后再孕的发生，应严格掌握手术时机，在月经刚结束后进行，产后因经排卵期，输卵管相对增粗充血，线扎时既不能过紧（切割作用）也不能过松（管腔关闭不全）。（5）术中要注意解剖关系，辩明有无畸形。

6感染

包括腹壁切口感染、盆腔感染和继发全身性败血症及感染性休克。

6.1切口感染原因分析：手术视野皮肤准备不充分，受术者多数来自农村，洗浴机会甚少，个人卫生差，皮肤污垢多，单纯消毒往往达不到无菌目的，受术者术后又自我防护差。还有的妇女缺乏无菌观念，手指伸入敷料内搔痒，汗渍、尿液、奶渍等不慎污染伤口敷料等。

6.2预防措施：严格无菌操作，结扎时要做好手术场所的空气消毒，器械消毒要专人负责，已消毒与未消毒的器械的标志要清晰，不可混淆。严格器械、手术室消毒措施，加强医护人员无菌观念，指导患者提高自我保护意识和无菌观念，对有排异反应的个体可考虑使用可吸收丝线（因其价格昂贵，尚不能正常使用）。术后常规、合理使用抗生素。

7粘连综合症

7.1原因分析：输卵管结扎术后，大网膜游离端可与手术疤痕压壁层腹膜粘连，造成腹胀、腹痛、恶心、呕吐、食欲减退、便秘等症状，可导致中、上腹痛、躯干不能伸直，严重者可出现肠粘连、肠梗阻综合症。

7.2预防措施：施行每一例手术，均应细致认真，提取输卵管要稳、准、轻、巧，缝合腹膜应用外翻缝合方法，注意保护大网膜。

8慢性盆腔痛

8.1原因分析：输卵管结扎术后，由于卵巢静脉受损和输卵管或附件的粘连扭转造成循环障碍，引起盆腔静脉及静脉丛扩张瘀血，称之为盆腔静脉淤血综合征。患者可表现为下腹痛、盆腔痛、性交后痛、月经紊乱、肛周坠胀v感、充血性痛经等，妇科检查较有特异性的体征是卵巢触痛，尚有外阴及下肢静脉曲张，宫颈着色肥大等。

8.2预防措施：选择不影响卵巢、输卵管血管的绝育术，可减少上述综合症的发生。一般认为伞端切除法并发症少。

9绝育术后综合征

表现为月经失调、下腹痛、痛经，重则出现一系列泌尿系统症状及植物神经功能紊乱等症状如易激惹、忧郁等神经官能症。

9.1原因分析：（1）受术者大多缺乏医学知识和心理卫生知识，如怕手术疼痛，怕出危险，怕留后遗症，怕出现并发症，甚至怕影响性生活，因而存在发生各种身心反应和心理疾病的可能。（2）医护人员因语言不慎、解释不当、手术时间过长、疼痛等不良刺激，使受术者产生疑虑。（3）来自家庭、社会、周围环境落后的生育观念的负面影响。

9.2预防措施：（1）医护人员通过和蔼可亲的态度，通俗易懂的语言，清楚流利的表达，耐心细致的解释，获得受术者的理解和信任，从而消除受术者思想顾虑，愉快地接受手术。因此，禁用指责、讥讽、训斥等伤害性语言，应进行对症、暗示及心理疏导治疗。（2）介绍术中配合之要领。如避免紧张情绪，保持身心愉快，学会做深呼吸及有效的缩腹动作，以缩短手术时间，减轻疼痛反应。（3）同时还要关注社会环境对术者生产的深刻影响，帮助她们正确地认识自己和社会，重建合理的情绪结构。增强适应能力，以全面提高手术质量。

输卵管结扎术是计划生育措施中一种永久性的绝育措施，手术成败关系到计划生育方针政策的贯彻实施。手术虽小，但有一定的难度，施术者应技术娴熟，对工作认真负责，保证质量；手术前要认真进行体格检查和必要的辅助检查，排除节育手术禁忌症，掌握适应症；做好受术者的思想疏导和有关知识的宣传工作；手术中要严格无菌观念，避免感染；手术操作要细心、轻巧、彻底止血、准确无误，特别要防止脏器的损伤和异物遗留，不断提高手术质量，改进操作方法，以尽量减少手术意外损伤和再次妊娠的发生率。