106例慢性肾脏病贫血中医证候分布规律探讨

106例慢性肾脏病贫血中医证候分布规律探讨

邹新蓉张文菲

邹新蓉1张文菲2

1.湖北省中医院湖北武汉430061；

2.武汉市中医医院湖北武汉430061

【摘要】目的：探讨慢性肾脏病(CKD)贫血中医证候分布规律，为慢性肾脏病的中医辨证论治治疗提供依据。方法：回顾选取2012年3月至2013年9月湖北省中医院肾病科门诊确诊为慢性肾脏病3~5期贫血患者106例，对患者症状和体征进行提取分析，进行中医辨证分型，分为本虚证和标实证，探讨其证型分布规律。结果：①总体上肾性贫血中医证型本虚证以脾肾气虚证、肝肾阴虚证为主，标实证以湿热证为主；②性别分组中肾性贫血中医证型在男性以脾肾气虚证为主，女性以肝肾阴虚证为主；③年龄与肾性贫血中医证型分布无相关性；④CKD分期本虚证CKD3期以脾肾气虚证为主、CKD4期以肝肾阴虚证为主、标实证CKD5期以浊毒证为主；⑤CKD其他并发症组中并发甲旁亢本虚证以肝肾阴虚为主，标实证以湿热证为主；并发心血管事件组本虚证以脾肾气虚主，标实证以湿浊证为主。结论：肾性贫血中医证型与患者性别、CKD分期、并发CKD其他并发症有关，与年龄无关。

【关键词】慢性肾脏病；贫血；中医证型

【中图分类号】R962【文献标识码】B【文章编号】1674-8999（2015）9-0593-02

【Abstract】Objective：Toexploreanemiaofchronickidneydisease(CKD)distributionregularityofTCMsyndrometypes.Methods：Reviewtheclinicdiagnosisof106patientswithchronickidneydisease(CKD)3-5)anemiainDepartmentofNephrology,AffiliatedHospitalofHubeiUniversityofTCMselectioninMarch2012toSeptember2013，extracttheanalysiswascarriedoutonthepatientswithsymptomsandsigns，topideintotraditionalChinesemedicinesyndrometypes.Therearethedeficiencysyndromeandthedemonstrationsyndrome,Anddiscussthecardtypedistribution.Results：①Onthewhole,thisdeficiencysyndromeofTCMsyndrometypesofrenalanemiainspleenandkidneydeficiencysyndrome,liverandkidneyYindeficiencysyndromeisgivenpriorityto,thedemonstrationisgivenprioritytowithdampheatsyndrome;②SexrenalanemiainTCMsyndrometypesinmenisgivenprioritytowithspleenandkidneydeficiencysyndrome,womenisgivenprioritytowithliverandkidneyYindeficiencysyndrome;③AgeandrenalanemiaTCMsyndrometypedistributionwithoutcorrelation;④CKDstagethisdeficiencysyndromeCKD3isgivenprioritytowithspleenandkidneydeficiencysyndrome,CKD4periodisgivenprioritytowithliverandkidneyYindeficiencysyndrome,theempiricalCKD5periodisgivenprioritytowithturbiditytoxinsyndrome;⑤OthercomplicationsofCKDinthegroupofconcurrentnearaportofthisdeficiencysyndromeisgivenprioritytowithliverandkidneyYindeficiency,thedemonstrationisgivenprioritytowithhotandhumidcard;Thisdeficiencysyndromecomplicatedwithcardiovasculareventgroupinspleenandkidneydeficiency,thedemonstrationisgivenprioritytowithdampnesssyndrome.Conclusions：ThetypeofsyndromeofRenalanemiaisconcernedwithsex,CKDstage,complicatedwithothercomplicationsrelatedtoCKD,hasnothingtodowithage.

【Keywords】chronickidneydiseases，anemia,TraditionalChinesemedicinesyndrometypes

慢性肾脏病（chronickidneydiseases，CKD）近年来发病率呈上升趋势，美国成人CKD的患病率约为11%，目前我国成人患病率约为10.8%[1]。肾性贫血（RA）是从CKD3期开始即可出现的并发症，至CKD5期肾性贫血几乎发生于每位肾脏病患者。肾性贫血不仅是慢性肾脏病严重并发症，而且可进一步加重患者缺血缺氧状况，引起或加重心血管事件，严重影响慢性肾脏病患者的生活质量。尽管促红细胞生成素在肾性贫血中已经广泛使用，但是其心血管事件的发生率、对血压的影响及EPO抵抗，在一定程度上限制了该药的使用。中医药对贫血的治疗已经取得了一定的疗效，可以改善患者的症状，增加疗效。但是临床上对肾性贫血的辨证分型观点各有不同，其治疗和预后也有差别。本研究通过分析106例肾性贫血患者的症状及体征，进行中医辨证分型，并根据患者性别、年龄、慢性肾脏病分期、与慢性肾脏病其他并发症进行相关性研究，描述各组中医证型分布规律，以期为肾性贫血的中医辨证论治提供参考，并为相关研究提供可借鉴资料。

1资料与方法

1.1研究对象

选择湖北省中医院肾内科门诊2012年3月至2013年9月确诊为慢性肾脏病3-5期非血液透析患者106例，男性54例，女性52例，年龄为（18~75）岁，其中慢性肾脏病3期患者40例，4期患者44例，5期患者22例，并发继发性甲旁亢67例，并发心血管事件74例。

1.2诊断、纳入及排除标准

1.2.1中医诊断标准:参照中华人民共和国国家标准《中医临床诊疗术语疾病部分》（GB/T16751.1-1997）[2]，分为本虚证和标实证。

1.2.2西医诊断标准:慢性肾脏病分期参照目前国际通用标准[3]，肾性贫血参照2006年K/DOQI关于CKD贫血治疗指南[4]，规定成年男性血红蛋白<13.5g/dl,成年女性血红蛋白<12.0g/dl。

1.2.3纳入标准:确诊为慢性肾脏病3-5期非血液透析患者，符合中医诊断标准和西医诊断标准，年龄在18-75岁的患者。

1.2.4排除标准:①年龄<18周岁或>75周岁的患者；②无法进行准确中医辨证及证型不符合《中医常见证诊断标准》【请核实】中证型者。③合并有肿瘤、严重肝脏疾病、血液系统疾病等其他疾病的患者。

1.2.5中医辨证分型:参照中医诊断标准，对所有纳入的患者进行四诊观察，确定中医证型。

2统计学处理：应用SPSS17.0统计软件进行分析，计数资料统计描述采用构成比，采用卡方检验，以P<0.05为具有统计学意义。

2结果

2.1肾性贫血患者中医证型分布结果（见表1、表2）

106例肾性贫血患者本虚证的分布规律为：脾肾气虚证比例最高（39.6%），

其次为肝肾阴虚证（28.3%），其他的依次为气阴两虚证（20.8%）>脾肾阳虚证（11.3%）。在标实证的分布规律为：湿热证比例最高（34.0%），其他证型比例依次为湿浊证（24.5%）>浊毒证（18.9%）>血瘀证（13.2%）>水气证（9.4%）。

2.2性别与肾性贫血患者中医证型的相关性分布结果（见表3、表4）

106例肾性贫血患者本虚证与性别分布规律为：男性脾肾气虚证比例最高（26.4%），其他依次为肝肾阴虚证（9.4%）>脾肾阳虚证（7.5%）、气阴两虚证（7.5%）；女性肝肾阴虚比例最高（18.9%），其他依次为脾肾气虚证（13.2%）、气阴两虚证（13.2%）>脾肾阳虚证（3.8%）。标实证的分布规律为：男性湿热证比例最高（22.6%），其他依次为血瘀证（9.4%）>湿浊证（8.5%）>水气证（5.7%）>浊毒证（4.7%）；女性湿浊证比例最高（16.0%），其他依次为浊毒证（14.2%）>湿热证（11.3%）>水气证（3.8%）=血瘀证（3.8%）。

4CKD不同分期肾性贫血中医证型的分布结果（见表7、表8）

CKD分期与肾性贫血本虚证分布规律为:CKD3期脾肾气虚证比例最高（17.9%），其次为气阴两虚证（10.4%）、肝肾阴虚证（8.5%）；CKD4期肝肾阴虚证比例最高（16.0%），其次为脾肾气虚证（15.1%）；CKD5期各本虚证比例均较低。

CKD分期与肾性贫血标实证分布规律为:CKD3期湿热证比例最高（17.9%），其次为湿浊证（8.5%）；CKD4期湿浊证比例最高（12.3%），其次为湿热证（11.3%）；CKD5期浊毒证比例最高（9.4%）。

5CKD其他并发症与肾性贫血中医证型相关性分布结果（见表9、表10）

CKD其他并发症与肾性贫血本虚证分布规律为：并发继发性甲旁亢中肝肾阴虚证比例最高（19.9%），其次为气阴两虚证（13.5%）>脾肾气虚证（12.1%）；并发心血管事件中脾肾气虚证比例最高（24.1%），其次为气阴两虚证（11.3%）>肝肾阴虚证（10.6%）。

CKD其他并发症与肾性贫血标实证分布规律为：并发继发性甲旁亢中湿热证比例最高（17.7%），其次为湿浊证证（12.1%）；并发心血管事件中湿浊证比例最高（14.9%），其次浊毒证（12.8%）。

3讨论

中医学中没有慢性肾脏病的病名，根据各种临床表现，CKD在中医可分别属“水肿”、“溺血”、“癃闭”、“关格”等范畴，发展至后期涉及多个脏腑可列为“虚劳”范畴。多数医家认为慢性肾脏病是由多脏器功能气血失调，导致以脏腑亏虚为本，血瘀、湿热、浊毒等为标的虚实夹杂之症[5,6,7]。

因其为CKD的并发症，故将其归属于“虚劳”范畴。《内经》记载：“色白，夭然不泽，其脉空虚”。《金匮要略》也指出：“男子面色薄者，主渴及亡血，卒喘悸，脉浮者，里虚也”。究其原因，恰如《诸病源候论》指出是因为“精髓萎竭”导致“虚劳之人，阴阳伤损，血气凝涩，不能宣通经络，故积聚于内也。”故《杂病源流犀烛?虚损痨瘵源流》中总结出：“气虚、血虚、阴虚、阳虚乃虚劳四本”。因此，脏腑亏虚是发病的根本，而肾虚是发病的基础，兼及肺、脾、心、肝等多个脏腑，肾、脾两脏在肾性贫血的发展中更为重要[8]。辛焱等认为肾性贫血是脾肾亏虚为本，湿邪、热毒内伤气血为标，瘀血内停、损失气血贯穿肾性贫血始终[9]。

脾为后天之本，主运化，“中央土以灌四旁”，肾为先天之本，主骨生髓，“肾者水脏，主藏精而化血”。多数医家也认为脾肾两脏在肾性贫血中举足轻重的作用，故两脏功能失调导致的脾肾气虚证是肾性贫血中医证型的主要证型。肝为血海，主藏血，血属阴，若肝血亏虚，则肝阴不足，另外，肾阴亏损无以化生一身之阴，进一步导致肝阴匮乏，故肝肾阴虚在肾性贫血中医证型中比例仅次于脾肾气虚证。肺、脾、肾三脏调节水液代谢，三脏功能失调，水液淤于体内成为湿邪，久而化热，所以标实证中湿热证比例最高。

古人云“男子以精为本，以气为用”，“女子以血为本，以肝为先天”，血属阴，然朱丹溪认为“阳常有余，阴常不足”，故男子更易伤气表现为脾肾气虚，女子更易伤阴表现为肝肾阴虚和气阴两虚证。

慢性肾脏病从3期至5期，是一个渐进的过程，CKD3期病情相对较轻，最先波及脾肾两脏气血，所以脾肾气虚证在3期比例最高，脾肾气虚，两脏调节水液代谢的功能受损，湿邪内生并化热，故标实证中的湿热证显得较为突出；CKD4期在3期的基础上病情进一步恶化，在气虚的基础损伤肾阴，肾阴亏虚，，肾水不能滋养肝阴，故肝肾阴虚证在CKD4期较脾肾气虚证比例更大；至CKD5期，患者脏腑功能衰败，无以维持正常功能，体内的湿邪、浊毒不得外达，蕴于体内，标实证更为明显，故湿浊、浊毒证较本虚证表现更为明显。

继发性甲旁亢与中医的肾精有着密不可分的关系，肾藏精、主骨生髓，肾精亏虚导致肾阴不足，无以化生一身之阴，从而肝阴也亏虚，故肝肾阴虚证贫血比例最高。肾气虚弱，脾气不足，气虚不能行血，脾虚生血乏源，故脾肾气虚证贫血比例次之。

心主血，推动血液正常运行，有生血的功能，心属火，脾属土，母病及子，心气不足则脾气亏虚，肝属木，子病及母，心血虚则肝血不足，故脾肾亏虚证、肝肾阴虚证贫血比例最高；心、脾、肝、肾功能减弱，湿热之邪产生最多，标实证中湿热证、湿浊证贫血比例较高。

因此，根据本研究，在CKD3期，治疗应以健脾益肾为主，辅以清热利湿。在CKD4期，应该滋养肝肾为主；在CKD5期，以利湿化浊，健脾益肾为主。

参考文献：

[1]LiuZH.Nephrologyinchina.NatRevNephrol.2013.9(9):523-528

[2]GB/T16751.1-1997.中医临床诊疗术语疾病部分.

[3]LeveyAS,AtkinsR,CoreshJ,etal.Chronickidneydiseaseasaglobalpublichealthproblem:approachesandinitiatives-apositionstatementfromKindeyDiseaseImprovingGlobalOutcomes.KidneyInt,2007,72:247-259

[4]KDOQI:NationalkidneyfoundationII.Clinicalpracticegaildinesadclinicandpracticerecommendationsforanemiainchronickidneydiseasetreatedwitherythropoietin:ameta–analysis.Lancet,2007,369:381-388.

[5]任艳芸，赵艳龙,马巧亚等.慢性肾脏病从湿论治探析.辽宁中医药大学学报，2008，1；10（1）：45-47.

[6]曹雪,远方.郭恩绵教授从“虚劳水气病”论治慢性肾衰竭经验.中国中西医结合肾病杂志,2011,1;12(1)：67-68.

[7]曹际海,孙世华.慢性肾脏病血瘀病机浅析.四川中医，2009;27(9)：36-37.

[8]杨彦，魏明刚，何玉华等．叶传蕙教授治疗肾性贫血经验．四川中医,2001,19(4):1-2.

[9]辛燚,段桂臻,姜阿萍.肾性贫血的病因病机及治疗思路初探.新中医,2013,5;45(5):184-185.

基金项目：

国家临床重点专科建设项目（财社【2011】172号