医院青霉素类抗菌药物应用现状分析谢魑李雪敏

医院青霉素类抗菌药物应用现状分析谢魑李雪敏

谢魑李雪敏

谢魑李雪敏

(四川省攀枝花市第二人民医院617068)

【摘要】目的：通过医院青霉素类抗菌药物应用现状分析，探讨合理使用青霉素类抗菌药物方法。方法：随机抽取2010年和2011年的出院病历各1000份，包括内科、外科、五官科、儿科及其他科室，各200份；实施规范化用药制度前的2010年份为对照组)，实施规范化用药制度后的2011年份为观察组，比较两组青霉素类应用构成比、不当使用、不科学配伍及不规范给药等情况。结果：实施规范化用药制度后，除内科、五官科，其他科室青霉素类抗菌药物应用构成比显著下降；青霉素类抗菌药物联用情况明显减少；青霉素类抗菌药物的不合理使用情况明显减少(P<0.05)。结论：青霉素类抗菌药物的临床应用，关键在于对症用药、配伍禁忌、皮试试验、配置因素、用药途径及间隔等因素，严格执行规范化用药流程，必能改善抗菌药物应用现状。

【关键词】青霉素抗菌药物皮试配伍禁忌

【中图分类号】R96【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）15-0167-03

AnalysisofthePenicillin’sapplicationstatusinhospital

【Abstract】Objective:Toobservetherationaluse-methodsofPenicillinbytheanalysisofourhospital’sapplicationstatus.Methods:Theclinicalmaterialsof2000patientswereextractedfrom2010to2011,andpidedintotwogroupsbythedifferenceofdosingsystemtocomparetheconstituentratioofPenicillin,improperuse,unscientificcompatibilityandabnormaladministration.EachGroupwaspidedintofivedepartments,andtheobservationgroupwastreatedbystandardizeddosingsystem.Results:Theconstituentratio(exceptinternalmedicineandE.N.T.department),conjunction,andirrationaluseofPenicillinweresignificantlylowerbytheimplementofstandardizeddosingsystem(P<0.05).Conclusion:ThekeysofPenicillin’sclinicalapplicationaresymptomatictreatment,incompatibility,skintest,configurationfactors,routeofadministrationandtimeinterval.Strictimplementationofstandardizedmedicationcanimproveapplicationofantibacterials.

【Keywords】Penicillin/BenzylpenicillinAntibacterialsSkintestIncompatibility

青霉素(Penicillin/Benzylpenicillin)，是指从青霉菌培养液中提制的含青霉烷的分子，能够破坏细菌细胞壁，且在细菌的细胞繁殖期起杀菌作用的一类抗生素，是β-内酰胺类中一类抗生素的总称[1]。青霉素主要作用于革兰氏阳性菌，对革兰氏阴性球菌、个别革兰氏阴性杆菌也有效，因人类细胞无细胞壁，其对人体细胞几乎无毒性，有效浓度对人体影响也不大[2]，故成为了医院临床最常用的广谱抗生素之一。近年来，由于过分夸大抗生素优点，忽视可能影响药效的因素等原因，医院普遍存在滥用、不科学使用抗生素现象，直接导致耐药性增加[3-4]，最终出现“超级病菌”，使用剂量不断增大，毒性反应相应增多，对患者生命安全构成严重威胁。因此，正确认识并合理使用抗生素很重要，本文分析了我院青霉素类抗菌药物应用现状，通过比较规范化用药实施前后，对滥用、不合理用药情况的影响，探讨如何合理使用青霉素类抗菌药物。

1资料与方法

1.1一般资料

从我院信息中心数据库随机抽取2010年和2011年的出院病历各1000份，包括内科、外科、五官科、儿科及其他科室，各200份。2010年份(对照组)，实施规范化用药制度前，其中男567例，女433例；年龄1～80岁，平均(43.7±6.4)；住院时间3～96d，平均(24.5±7.1)。2011年份(观察组)，实施规范化用药制度后，其中男583例，女417例；年龄1～80岁，平均(45.7±6.7)；住院时间3～90d，平均(25.3±7.4)。两组各科室患者在一般资料方面差异均无显著性(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1青霉素应用现状

1.2.1.1应用分类

常用青霉素类抗菌药物分类：(1)天然类：包含青霉素G、青霉素V，其主要作用菌为革兰氏阳性菌、革兰氏阴性球菌及个别革兰阴性杆菌(例如嗜血杆菌属)；(2)氨基类：包含阿莫西林、氨苄西林、匹氨西林等，其主要作用菌为革兰氏阳性菌(对青霉素敏感类)、部分革兰氏阴性菌(例如大肠埃希菌、沙门菌属、奇异变形杆菌等)；(3)抗葡萄球菌类：包含双氯西林、氯唑西林、甲氧西林等，其主要作用菌为产β-内酰胺酶的葡萄球菌；(4)抗假单胞菌类：包含美洛西林、羧苄西林、哌拉西林等，其作用于革兰氏阳性菌效果较1、2类差，但对部分革兰氏阴性菌、铜绿假单胞菌抗菌活性好。

1.2.1.2适应证

青霉素类抗菌药物的主要作用机制是破坏细菌细胞壁的生物合成，有口服、肌肉注射和静脉滴注等给药途径，适用范围以革兰氏阳性菌产生的感染为主，若医院条件允许，用药可在细菌培养及药敏试验指导下进行；若是医院不具备试验条件，药物可根据抗菌谱选择性应用，其主要适用于呼吸道感染，如细菌性扁桃体、肺脓肿，可用苄青霉素或是联合使用，慢性支气管炎，可用羟氨苄青霉素；骨和关节感染，如儿童期急性骨髓炎，可用邻氯青霉素[5]；皮肤及软组织感染，如丹毒及链球菌淋巴管炎，可用苄青霉素；手术后脓毒血症；脑膜炎，如双炎类双球菌脑膜炎，可用苄青霉素，流感嗜血杆菌性脑膜炎，可用氨苄青霉素；脑脓肿，如额叶脓肿，可用苄青霉素，耳炎性脑脓肿，可联用苄星青霉素、氯洁霉素、甲硝唑；细菌性心内膜炎[6]，可用苄青霉素、苯唑青霉素；绿色链球菌心内膜炎，可联用青霉素、链霉素；伤寒，可用羟氨苄青霉素；尿路感染，可用氨苄青霉素；败血症，可联用青霉素和氨基甙类药物；性传染病，如梅毒、淋病，可联用羟氨苄青霉素和羧苯磺胺；其他感染，如破伤风、白喉、钩端螺旋体病、气性坏疽等，可用苄青霉素。

1.2.1.3应用中存在的问题

青霉素类抗菌药物在临床应用中存在一些问题，具体有：(1)不重视皮试：由于工作人员缺乏责任性，或有些患者因害怕疼痛不愿接受皮试，常有小剂量用药替代皮试现象[7]，或将稀释好的皮试液置入冰箱内备用，极可能导致医疗事故发生，因青霉素过敏多是Ⅰ型变态反应，药仅能在特异质人体中起到激发信号作用，是否过敏与用药剂量大小无关[8]，另外低温皮试液可使毛细管收缩，从而抑制细胞活动，降低局部敏感性，还可引发局部皮丘发红；医务人员因怕担风险，放宽皮试阳性判断范围，耽误本可使用此药患者的治疗；因患者年龄小、酒精过敏、环境因素、操作者因素等[9]，出现青霉素假阳性反应；因前臂内侧注射部位皮肤较薄，对酒精的敏感度个体差异大，部分患者于20min内可见皮肤发红，呈花斑状，极似“阳性”反应[10]。(2)用法不规范：根据药典相关规定，青霉素静脉滴注每次为160～400万U，可确保充分发挥繁殖期杀菌的优势，但临床中往往因分次繁琐，常一次性给量，导致用量过多，有效血浓度波动过大，影响杀菌作用发挥；忽略青霉素的使用条件，在干燥环境下相对稳定，但在水溶液中不稳定，且环境温度不宜过高，会加速分解，搁置时间过长，还可产生致敏物质，引发变态反应[11]，极不安全；许多微生物因对青霉素不敏感，产生青霉素酶，可破坏青霉素，降低药效；青霉素也易被酸、碱、醇、金属离子、氧化剂等分解破坏。(3)配伍不科学：一方面表现为溶媒选择不当，多数医生认为氯化钠(pH值为4.7～7)与葡萄糖(pH值为3.2～5.5)区别不大，但青霉素最适pH值为6.0～6.5，超出范围越多，药效下降越快，而且葡萄糖对青霉素有一定水解作用，故应选用0.9%氯化钠；另一方面表现为药物联用不科学，部分医生为盲目追求疗效而增加用药种类，忽略配伍禁忌，对药物间相互影响认识不足，如青霉素联合庆大霉素，虽在药效上有协同作用，但是青霉素结构中β-内酰胺环可与庆大霉素分子的糖氨基作用，生成无活性类氨基酰胺化合物，影响庆大霉素的半衰期和血药浓度[12]，还可增加青霉素毒性，故除特殊情况下一般不宜联用。(4)滥用于感染预防、病毒性疾病：青霉素可用于治疗敏感细菌引发的各种感染，但应用于预防感染范围很有限，指征不强，如预防用药后不仅未降低肺部感染率，反而因致病菌高耐药性而更难控制，另外对于发热不明者，也不宜使用[13]；细菌感染是青霉素应用指征，对病毒性疾病无效，临床可见用于发热原因不明，上呼吸道感染等疾病治疗，但此类疾病通常病况轻、病程短且有自限性，通常仅需用抗病毒或解热镇痛药对症治疗，使用青霉素非但无效，还可使患者机体出现耐药性，同时增加不必要经济负担[14]。

1.2.2规范化用药制度

针对青霉素类抗菌药物临床应用中的问题，制定规范化用药制度，具体如下：(1)对症用药：青霉素属广谱抗生素，对特定细菌具强大抗菌活性，应用以革兰氏阳性菌产生的感染为主，需根据抗菌谱选择性用药；若医院条件允许，用药可在细菌培养及药敏试验指导下进行；青霉素对结核杆菌、病毒性疾病无效，其应用于预防感染范围有限，指征不强，疗效不明显，但可用于先天性或风湿性心脏病患者的口腔、牙、胃肠道、泌尿生殖道等手术及操作前预防感染；注意用药3～5d后未见效，需考虑重新选择治疗方案。(2)配伍禁忌：根据青霉素类抗菌药物配伍禁忌，制定专门表格，方便医务人员熟悉、查阅；大致分类，青霉素类不可与酸性药物、碱性药物、胺、醇、同类抗生素、大环内酯类抗生素、维生素C等配伍，在感染性休克抢救时，不宜与新福林或阿拉明混合静滴[15]。(3)皮试试验：青霉素皮试液在常温下现配现用，放置时间不宜超过2～3h，禁止将稀释皮试液放入冰箱内保存；用0.5%碘伏溶液消毒注射部位皮肤[16]；皮肤注射针头要求细小锋利，皮试操作尽可能一次穿刺成功，为防止药液渗出血管外，可先行盐水试穿刺；注射部位选择上肢腕横纹上2～3横指正中处，呈15～25°角快速进针，宜深，此处属神经末梢部分，可避开血管，患者只感微痛或不痛。(4)配置因素：环境温度应为常温；溶媒选择，青霉素类(最适pH值6.0～6.5)在临床中，若单纯应用于抗感染治疗，患者又无钠盐摄入的禁忌证，一般选用0.9%氯化钠溶液(pH值为4.7～7)为溶媒，若有特殊情况，可改用葡萄糖溶液(pH值为3.2～5.5)；放置时间不宜超过2～3h，尽量现配现用；严格核对配伍禁忌表，防止不合理联合用药。(5)用药途径、间隔：青霉素类给药途径一般为肌肉注射、静脉滴注，特殊情况下可口服，但易被胃酸消化酶破坏；其在人体内的半衰期为0.5～1h，一般给药后4h血液浓度便已降至最低值，细菌可在6～8h后重新繁殖[17]，故应用时要快速进入体内，保证短时间内可形成高血药浓度，采用大中静脉间歇快速滴注，用药合理间隔为8～12h，也可在晚间肌注一次，一般用药2～3次/d，注意严格“分次配制，分次输入”，以保证充分发挥杀菌效果，连续使用3～5d，症状减轻后再巩固用药1～2d，若症状无改善，需立即停药。

1.2.3调查及评价方法

调查方法：由医院感染专职人员及入选病区监控人员组成调查小组，组内人员经过系统培训后，按照统一调查方法收集各病区病例资料，逐一建立档案，内容包括：姓名、性别、年龄、科室、病史、青霉素类抗菌药物使用情况、联合用药情况等。评价方法：根据青霉素类抗菌谱、用药指征等，统计比较超范围使用、不当使用情况；根据青霉素类配伍禁忌标准，统计比较不科学配伍情况；根据《中国药典》，统计比较不规范给药情况，包括溶媒选择、剂量选择、给药次数及间隔等。

1.3统计学处理

实施统计，并用SPSS13.0软件处理数据，计数资料以例数或百分比表示，采用χ2检验；计量资料用(x-±s)表示，采用t检验，P<0.05有统计学意义。

2结果

2.1各科室应用构成比

如表1，实施规范化用药制度后，除内科、五官科，其他科室青霉素类抗菌药物应用构成比显著下降(P<0.05)。

表1两组间各科室青霉素类抗菌药物应用构成比比较(例，%)

3讨论

抗菌药物是临床应用最广泛的一类药物，其中青霉素类是用于治疗人类疾病的第一种抗生素[18]。随着青霉素类抗菌药物的大量使用，滥用、不合理用药情况日趋严重，导致耐药性增加。细菌对青霉素产生耐药性主要有三种机制：(1)细菌产生的β-内酰胺酶，使得青霉素水解灭活，此为最常见机制；(2)细菌内的青霉素作用靶位，即青霉素结合蛋白改变；(3)细菌细胞壁对青霉素的渗透性下降。临床应对耐药性增加的常规策略是增加用药剂量，虽可短暂提高疗效，但从长远看疗效非但未改善，耐药性进一步增加，毒副作用进一步增大，长此以往形成恶性循环[19]，严重威胁患者生命安全。因此，医院应从根本上解决此问题，正确认识并合理使用青霉素类抗菌药物。

我院实施青霉素类规范化用药制度前，其临床应用存在一些问题，主要包括：忽视皮试重要性，常出现“假阳性”结果；用法不规范，表现为忽略影响药效的环境、温度、pH值、溶媒、放置时间、用法用量等因素；配伍不科学，药物间配伍科学与否与疗效发挥好坏密切相关，配伍不当不仅会降低疗效，还可引发不良反应，甚至影响患者生命安全；忽略青霉素类抗菌谱，滥用于感染预防、病毒性疾病，既无疗效，浪费资源，还耽误患者治疗。

根据上述问题，并结合我院实际情况，本组制定并实施了规范化用药制度，将青霉素类抗菌药物应用流程规范化，做到有章可循。从表1看出，实施规范化用药制度后，我院主要科室的青霉素类应用构成比明显下降(P<0.05)，侧面说明滥用情况有所改善；从表2看出，严格遵循“一般感染仅用单一药物，严重者用二联，尽量不可用三联”的原则，青霉素类抗菌药物联用情况明显减少(P<0.05)，二联、三联构成比分别从39.2%、13.3%下降到26.3%、2.2%；从表3看出，规范化用药制度实施后，青霉素类抗菌药物的不合理使用情况，如无指征用药、配伍禁忌、皮试“假阳性”、溶媒选择不当、超剂量、用药不当等，均明显减少(P<0.05)，说明青霉素类应用安全性显著提高了。青霉素类实际应用，首重对症用药，如无特殊情况，应用需有适用指征；其次是配伍禁忌，处方中常可见药物联用，需严格遵循配伍禁忌表；皮试试验是预防青霉素过敏的重要手段，护士应全面考虑可影响皮试结果的因素，胆大心细，争取一次成功；重视配置因素是基础，配制需在常温下，操作严格无菌，选择适当溶媒，现配现用，切忌放置过久；用药途径及间隔正确是疗效充分发挥的保证，需充分考虑青霉素类半衰期、细菌繁殖期等，选择合适给药途径及间隔。

另外，除皮试过敏外，青霉素生产过程中若原料纯度不够，可产生如青霉烯多肽或青霉噻唑多肽等杂质，应用时可引发即发或迟发型的过敏反应。青霉素代谢产物，如与蛋白结合的青霉噻唑酸酯类、苯青霉酰、苯青霉素等，也可引发过敏反应。青霉素类过敏症状以药物热、斑丘疹、血小板及白细胞减少等为主，一般停药后症状、体征便可迅速消失[20]；严重反应有喉痉挛、气管痉挛、荨麻疹、过敏性休克等，其中过敏性休克以呼吸困难、血压下降、紫绀、昏迷、肢体强直、惊厥等表现为主，可在短时间内致死。因此，临床应用青霉素时，务必备好常规急救用品，如氧气、0.1%盐酸肾上腺素等，首次使用青霉素类需全程监控，用药后需保持警惕，防止不测。

综上所述，青霉素类抗菌药物的临床应用，关键在于对症用药、配伍禁忌、皮试试验、配置因素、用药途径及间隔等因素，严格执行规范化用药流程，必能改善抗菌药物应用现状。

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