低分子肝素对深静脉置管的肿瘤患者继发血栓的预防

低分子肝素对深静脉置管的肿瘤患者继发血栓的预防

朱佩祯陈银巧徐璐

朱佩祯陈银巧徐璐

（永康市第一人民医院肿瘤科浙江永康321300）

【摘要】目的：探讨低分子肝素对深静脉置管的肿瘤患者继发血栓的预防作用。方法：对我科住院行深静脉置管的肿瘤患者，按CapriniVTE风险评估模型，危险评分≥6分的患者，80例设为实验组，予低分子肝素钙针预防血栓治疗，使用至危险因素解除或拔除深静脉置管为止，与未使用抗凝治疗的80例患者（观察组）相比，观察血栓发生率及药物副反应。结果：实验组组血栓发生率为1.25%（1/80），观察组为8.75%（7/80），P＜0.05，副反应无明显差异。结论：低分子肝素对深静脉置管的肿瘤患者继发血栓有明显预防作用，值得临床进一步推广。

【关键词】低分子肝素;深静脉置管;肿瘤;血栓

【中图分类号】R543【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2016）08-0138-03

深静脉血栓形成(deepvenousthrombosis，DVT)是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，多发生于下肢，血栓脱落可引起肺动脉栓塞(pulmonaryembolism，PE)。癌症患者深静脉血栓(DVT)形成风险比普通人群高，肿瘤患者VTE发生率较高，而且，接受化疗的病人、静脉内营养、外周静脉穿刺困难等肿瘤患者通常需要植入中心静脉接入装置（包括颈内静脉、锁骨上静脉、股静脉、PICC置管等）。这些装置与深静脉血栓形成有关，它们能导致肺动脉栓塞，在某些情况下，还会导致死亡。随着中心静脉导管使用的增多，导管相关性深静脉血栓已越来越受到大家的关注。但是，是否中心静脉导管植入的癌症患者需要预防给予抗凝药物是一个有争议的话题，目前美国国立综合癌症网络（NCCN）未推荐对所有的深静脉置管的癌症患者进行常规预防性抗凝治疗。但美国临床肿瘤学会(ASCO)关于癌症患者VTE防治指南又强调住院治疗的癌症患者若无抗凝治疗的禁忌证，强烈推荐预防性抗凝治疗（推荐级别为1级）[1]。如何识别中心静脉导管继发血栓的高危患者，并予以预防治疗观察疗效，有待临床进一步的研究及观察。我科对80例行深静脉置管的住院患者设为实验组，按CapriniVTE风险评估模型，除深静脉置管及肿瘤患者2个危险因素，尚存在≥1个危险因素、即评分≥6分的患者，予低分子肝素钙针预防血栓治疗，使用至危险因素解除或拔除深静脉置管为止。并与去年同期未使用预防抗凝治疗患者（观察组）相比，观察深静脉血栓的发生率及药物副反应。

1.资料与方法

1.1临床资料

所有患者均为我院肿瘤科的住院患者，均使用深静脉置管，按Caprini评分标准（详见表），评分表中其他危险因素包括以下几方面：（1）血小板计数＞300×109／L；（2）连续糖皮质激素治疗≥3天；（3）控制欠佳的糖尿病；（4）合并严重感染；（5）沙利度胺使用。所有患者危险因素评分≥6分，设2014年1月1日至2014年12月31日80例患者为实验组，并以上一年度达到评分标准但未使用预防治疗的80例患者为观察组。其中实验组男44例，女36例，Caprini评分标准危险评分平均为7.05分，PICC置管34例，颈内静脉置管21例，股静脉置管25例，肺癌34例，乳腺癌13例，胃肠道肿瘤15例，肝癌8例，观察组男46例，女34例，Caprini评分标准危险评分平均为7.00分，PICC置管30例，颈内静脉置管22例，股静脉置管28例，肺癌36例，乳腺癌15例，胃肠道肿瘤14例，肝癌6例。

1.2治疗方法

实验组患者予以使用低分子肝素钙针4000IU，皮下注射，每日1次，预防血栓治疗，使用至危险因素评分＜6分或拔除深静脉置管为止。需排除低分子肝素使用禁忌症，禁忌症包括以下几方面：（1）近期有中枢神经系统出血或出血高风险的颅内或脊髓损伤；（2）有活动性出血；（3）血小板计数<50×l09/L；（4）获得性血小板功能异常；（5）近期拟接受具有出血高风险的大手术；（6）有基础凝血性疾病；（7）拟接受脊髓麻醉和/或腰椎穿刺；（8）有跌倒致头外伤的高风险；（9）肾功能不全者慎用。观察深静脉血栓发生情况及低分子肝素钙针副反应，

1.3血栓诊断

置管侧肢体肢体远端水肿，沉重感，或锁骨上区水肿，局部可有疼痛，B超、CT或MRI检查发现置管处管腔内有血栓形成。

1.4统计方法

结果采用SPSS13.0统计软件进行分析处理，率的比较采用χ2检验，P<0.05表示差异具有统计学意义。

2.结果

2.1两组患者血栓形成发生情况

实验组患者血栓形成发生率明显低于对照组，差异有统计学意义，P＜0.05(见表)。

表两组患者血栓形成发生情况

分组（n）血栓发生例率（%）P

实验组（80）1.25(1/80)＜0.05

对照组（80）8.75(7/80)

2.2Caprini评分

发生深静脉血栓的8例患者Caprini评分标准危险评分平均为8.05分，提示危险评分高与血栓发生有一定相关性。实验组发生血栓的1例患者为淋巴瘤晚期患者，男，72岁，曾使用激素及化疗，粒细胞缺乏，免疫力低下，继发感染，卧床，危险评分达到10分。

2.3不良反应

实验组2例出现轻微皮下出血，换部位注射，自行吸收，均无严重出血等不良反应发生。对照组无出血症状，二者差异无统计学意义，P＞0.05。

3.讨论

DVT和PE统称静脉血栓栓塞症（VTE），肿瘤患者VTE发生率较高，所有不同文献报道的肿瘤患者VTE发生率差异较大，范围在4％～20％之间。VTE是仅次于肿瘤本身引起患者死亡的第二位原因[2]。而且，接受化疗的病人、静脉内营养、外周静脉穿刺困难等肿瘤患者通常需要植入中心静脉接入装置。这些装置与深静脉血栓形成有关，它们能导致肺动脉栓塞，在某些情况下，还会导致死亡。Lee等[3]前瞻性随访了肿瘤置管患者，随访最长时间52周，在444例患者中有19例发生了导管相关血栓。一项荟萃分析总结指出，高危因素包括经外周静脉穿刺中心静脉置管、既往DVT病史、锁骨下静脉穿刺置管或导管头端定位不恰当，临床上应对高危因素进行评估，必要时考虑预防性抗凝治疗[4]。但是，是否中心静脉导管植入的癌症患者需要预防给予抗凝药物是一个有争议的话题。临床资料显示，在所有行中心静脉插管患者中，导管相关血栓发病率仅约4%[5]，因此，在2004年发布的指南中，美国胸内科协会（ACCP）建议对置入中心静脉导管的癌症患者可以不实施常规抗凝药物预防[6]。目前美国国立综合癌症网络（NCCN）及《中国肿瘤相关静脉血栓栓塞的预防与治疗专家共识》未推荐对所有的深静脉置管的癌症患者进行常规预防性抗凝治疗，除非有危险因素的存在。一些前瞻性队列研究及随机试验表明，华法林或低分子肝素对预防症状性导管血栓形成有效。尽管此类患者可能从预防用药中获益，但对此类患者的选择标准及药物疗法尚未明确，有待临床继续深入研究。国内有一些报道[7-8]，对深静脉置管患者常规使用低分子肝素预防血栓形成，与未使用者相比，差异有显著性意义。2012年10月1日在维也纳2012年欧洲肿瘤医学会会议ESMO上，法国一项新的研究结果显示，抗凝药物可有效预防经中心静脉导管给予药物的癌症患者深静脉血栓的形成。来自利摩日大学医学中心的SandrineLavau-Denes博士和他的同事对407位患者进行了一项Ⅲ期前瞻性随机临床试验，发现抗凝药物可显著降低导管DVT的发生率。且有些研究发现低分子肝素能延长肿瘤患者生存期，在一个针对小细胞肺癌患者的临床随机试验中对照组仅行化疗，干预组每日加用低分子肝素5000IU18周，研究发现干预组生存期（10个月），明显长于对照组（6个月）[9]。深静脉血栓的形成广泛分布在肿瘤科、血液科、骨科、产科等，并可引起严重并发症，甚至突然死亡。如何识别中心静脉导管继发血栓的高风险患者，并予以预防治疗有待临床进一步的研究及观察。随着对肿瘤治疗的开展及生存期的延长，深静脉置管在恶性肿瘤患者中的应用已越来越普遍，深静脉置管增加深静脉血栓形成的风险，对深静脉置管的癌症患者指南未要求常规使用低分子肝素预防血栓治疗，但肿瘤患者大多存在高凝状态，需引起肿瘤工作者的高度重视。本研究结果发现有深静脉置管的肿瘤患者，存在血栓高风险的人群，低分子肝素能预防血栓的形成，Caprini评分标准危险评分高与血栓发生有一定相关性。低分子肝素出血性副作用少，继发血小板减少（HIT）发生率低于普通肝素，使用时大多数患者无需常规监测凝血功能，较安全。每日皮下注射使用1次，避免了静脉注射及常规检测，患者依从性高，值得临床进一步推广。

【参考文献】

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