几种不同方法在宫颈病变诊断中的价值探讨

几种不同方法在宫颈病变诊断中的价值探讨

高芳丹郑剑兰付景丽张小琼赵丽文

高芳丹郑剑兰付景丽张小琼赵丽文（解放军第一七四医院妇产科厦门361003）

作者简介：高芳丹（1971.11-），女，本科，主治医师，研究方向：妇产科。

【摘要】目的：通过分析阴道镜图像、宫颈细胞学检测并配合宫颈活检，探讨对宫颈病变早期发现、早期诊断的最佳方法，尤其是对宫颈上皮内瘤病变的诊断价值。方法：回顾性分析我院2008年1月－2009年1月2653例患者的阴道镜图像、宫颈细胞学检测结果及宫颈活检结果，比较三种检查方法的检出率。结果：宫颈病变检出率85.7％（737/860），其中宫颈浸润癌9例，CIN728例。结论：电子阴道镜结合宫颈细胞学在宫颈病变诊断中具有明显的实用价值，提高宫颈病变的早期诊断率及治疗预后效果。

【关键词】电子阴道镜；宫颈细胞学检测；宫颈活检；宫颈癌及癌前病变

【中图分类号】R711.32【文献标识码】A【文章编号】1008-6455（2010）09-0211-01

危害妇女最严重的宫颈病变是子宫颈癌。子宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤之一[1]，目前宫颈癌发病率仍居妇产科癌症之首，而宫颈上皮内瘤变（CIN）是一组与宫颈癌密切相关的癌前病变，是最常见的宫颈病变。宫颈上皮内瘤变发展为宫颈癌是一个较长的过程。宫颈癌变的早期诊断及治疗可有效遏制宫颈癌的发生。而CIN常无明显症状及体征，其诊断主要依据宫颈液基细胞、HPV-DNA检测及阴道镜下宫颈活检，并因其准确性高、可重复性，已成为宫颈病变早期诊断的重要手段。

本文分析了2653例患者电子阴道镜图像并结合HPV-DNA检测、宫颈液基细胞学及组织病理学检查结果进行综合分析，以评估电子阴道镜结合宫颈细胞学在宫颈上皮内瘤变诊断中的实用价值。

1资料与方法

1.1研究对象：收集我院妇产科门诊2008年1月－2009年1月患者2653例，年龄18－67岁，平均年龄41岁。临床表现有白带增多723例，白带血丝497例，接触性出血305例，其他症状264例，定期妇科检查864例。

1.2研究方法

1.2.1对以下病例行阴道镜检查：（1）常规妇科检查，行宫颈液基细胞学检测异常者；（2）疑似宫颈病变者如接触出血、异常排液、白带异常增多、慢性宫颈炎（如宫颈糜烂、息肉、白斑、红区或可疑癌者），不论细胞学结果如何；（3）高危型HPV检测阳性；4.女性下生殖道可疑湿疣或可疑病变者。

1.2.2阴道镜异常图像分析：正常宫颈涂醋酸后不变色，碘试验阳性。异常的阴道镜图像表现为白色上皮、白斑、点状结构、镶嵌或异型血管碘试验阴性。早期宫颈癌可表现出脑回状或猪油状结构[2]。

1.2.3阴道镜下宫颈活检方法：一般于月经净后3－7天内，常规白带检查正常后取膀胱结石位，充分暴露宫颈，以干棉球拭去宫颈表面分泌物，观察宫颈表面形态、大小、色泽。然后用5％醋酸棉球涂檫宫颈表面，30秒后观察整个宫颈及阴道穹窿上皮和血管变化，再涂以复方碘液。在可疑区或碘不着色区行活检并送病理检查。取材部分多位于鳞柱上皮交界移行带，应包括病变、正常上皮及间质组织，以提高活检准确性。如阴道镜检查正常，必要时在每个象限的鳞柱状交界或转化区内取活检。

1.2.4有以下情况者可选择颈管搔刮术（ECC）：可疑宫颈管病变，（例如阴道排液增多、宫颈管膨大等）；宫颈液基细胞检查异常、阴道镜图像满意或未见病变者；CINⅡ-Ⅲ治疗后阴道镜检查随访时；绝经期细胞学异常，阴道镜图像不满意时。

1.3诊断标准：阴道镜诊断标准按1990年第7次世界宫颈癌病理及阴道会议制定的评分标准。采用改良Reid阴道镜（RCI）评分标准诊断宫颈病变[3]。醋白区颜色从雪白、灰白到牡蛎色，边界从模糊、清晰到边缘卷曲，血管从细小均一的血管到明显粗大的血管及镶嵌分别评0、1、2分，三者之和做出阴道镜诊断。RCI评分0分为正常，1-2分CINⅠ，3－4分CINⅠ－Ⅱ，5－8分CINⅡ－Ⅲ。

1.4随诊：术后患者应密切随诊，每3个月一次细胞学检查。如两次阴性后可改为每半年一次细胞学检查，保留子宫者细胞学异常则重复行HPV、液基细胞学检查、阴道镜下宫颈多点活检依病理积极处理，随诊6-12个月。

2结果

2.1阴道镜拟诊结果：2653例患者中拟诊宫颈上皮内瘤变860例，其中，LSIL592例，占68.8%；HSIL249例，占28.9％；宫颈癌9例，占10％。其中657例有阴道镜下宫颈活检或颈管搔刮术。

2.2阴道镜下定位活检病理诊断结果，见表1。

3讨论

子宫颈癌是常见的妇科恶性肿瘤之一，严重危害广大妇女的健康，但子宫颈癌的发生发展有一个相对缓慢的过程，即其开始是宫颈上皮内瘤变（CIN），并有CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ的渐进性，甚至自然消退或可逆性，要经历几年或10余年。CIN发展成浸润癌中的风险几率是15%。CIN的级别越高，其消退和逆转的机会越小[4]。大多数宫颈上皮内瘤变(CIN)和早期宫颈癌无症状和体征，其早期诊断需采用联合诊断方法，最后由病理检查确诊，可归纳为三阶段诊断程序（细胞学-阴道镜-病理）。做到早期发现、早期诊断、早期治疗。

传统的宫颈刮片筛查，对巴氏分级Ⅲ级及以上的病人，进行常规的宫颈四点活检，有一定的盲目性，准确性不足50％，高达53－90％假阴性的原因是图片中没有能供诊断的细胞，容易造成漏诊和误诊。现行的薄层液基细胞学明显提高准确率，已非常明确HPV是子宫颈癌的致癌病毒，几乎所有宫颈癌的病例样本中均能找到HPV，因此HPV阳性是宫颈病变的基本依据，是CINⅡ、CINⅢ发生的重要条件。因此薄层液基细胞学及HPV检测不仅用于各种CIN及宫颈癌的筛查，也用于其治疗后的随诊。对于宫颈细胞学检测阳性的患者行阴道镜检查将子宫颈阴道部粘膜放大10-14倍。醋酸实验可观察肉眼看不到的子宫颈表面较细小的病变、异常血管及异常转化区，并在阴道镜下准确的选择可疑部位做活检，从而提高了活检的阳性率和诊断的准确率。阴道镜检查的重点靶区是宫颈转化区（或称移行区），观察其上皮和血管的变化，病变的性质，并对可疑病变处活检以确诊。CIN病变在阴道镜下表现主要为白色上皮、白斑、镶嵌、异常的血管及碘试验阴性区如鳞柱上皮交界上移至颈管，超出阴道镜检查范围或上皮脱失等造成诊断的假阴性，这是阴道镜在阴道镜下检查的局限性。CIN病变在大块活检，其病理结果均可能与手术大标本的病理结果不一致。阴道镜主要用于宫颈癌浅病变(CIN)和无明显症状和体征的早期宫颈癌诊断，明显的浸润癌不需做阴道镜检查。宫颈组织的病理检查是诊断宫颈病变的“金标准”。

综上所述，液基细胞学检测、HPV检测结合阴道镜检查、宫颈活检可以早期发现及正确诊断宫颈癌前病变，降低宫颈癌的发病率。使早期宫颈上皮内瘤变得到早期诊治，又能避免过度治疗，因此不失为目前比较好的宫颈癌前病变的诊断方法。

参考文献

[1]章文华.子宫颈病变的诊治要点.人民卫生出版.2006,12,1

[2]张志胜.阴道镜图谱[M].2版.北京:人民卫生出版社,2004,5,24

[3]姚岚等.阴道镜检查及活检诊断宫颈病变387例分析,《中国实用妇科与产科杂志》2009年1月第25卷第1期

[4]郎景和.《子宫颈癌预防的现代策略》.北京:人民卫生出版社.