角膜屈光手术的非适应症分析

角膜屈光手术的非适应症分析

梁刚李跃祖李俊伏丽珍张媛媛

梁刚李跃祖李俊伏丽珍张媛媛(云南省第二人民医院云南昆明650021)

【摘要】目的分析患者接受角膜激光屈光手术术前检查，而未行手术的原因。方法对2012年6月-8月前来我中心就诊，并行术前检查的607例（1214眼）患者中，未行手术的235例（470眼）进行原因分析。结果6-8月未行手术235例，占总检查人数38.71%。其中符合手术条件，但因自身因素，包括心理因素、社会因素等放弃手术102例（43.40%）；因角膜厚度不足有71例（30.21%），角膜形态异常28例（11.91%）；因眼底病变，包括视网膜色素病变，视网膜裂孔未能手术11例（4.69%）；因近视度数过高超过手术范围未能手术12例（5.11%）；可疑青光眼5例（2.13%）；斜弱视5例（2.13%）；确诊圆锥角膜1例。结论角膜屈光手术并非适合所有人，全面的术前检查，严格掌握手术适应证和禁忌证，才能更好开展该技术。

【关键词】角膜屈光手术术前检查禁忌证

【中图分类号】R779.6【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）33-0141-03

【Abstract】Objective:Toinvestigatethecausethatinappropriateforlaserrefractivekeratomileusesunderregularpreoperativeexamination.

Methods:Weretrospectivelyanalyzed235cases(470eyes)thatwereunaccommodatedforlaserrefractivekeratomileusisafterregularpreoperativeexamination,fromJune2012toAugust2012.Result:235cases(38.71%)wereunaccommodatedfortheoperation.Inthesecases,102casesofthem(43.40%)werepsychologicalorsocialresean;71cases(30.21%)weredeficiencyincornealthickness;28cases(11.91%)wereabnormalincornealtopographic.11cases(4.69%)wereunacccommodatedofretinopathy;12cases(5.11%)werewithhighdiopter,thatoveroursugicalextent;5cases(2.13%)werewithhighintraocularpressure;5cases(2.13%)werestrabismusandamblyopia;1casewerediagnosedkeratoconus.Conclusion:laserrefractivekeratomilesusisisnotfitforeverybody,strictpreoperativeexaminationandcarefulcaseselectionbyitsindicationshoulddevelopthissurgerywell.

【Keyword】laserrefractivekeratomileusispreoperativeexaminationcontraindication

角膜屈光手术从上世纪90年代开始发展，二十多年来，随着科技的进步，角膜屈光手术一步步日趋完美：2005年美国interlase飞秒激光在中国投入市场用，标志着角膜屈光手术进入了飞秒的时代，2010年蔡司visumax全飞秒激光的上市，标志着角膜屈光手术进入了一个全新的时代[1]。新技术的诞生，使得角膜屈光手术的选择更多样化，可以为不同条件的患者提供更多、更加成熟，安和有效、合理的手术方式。飞秒激光制瓣——切削精确度较高、角膜瓣的厚度相对较薄，根据患者角膜情况，可以制作个性化的角膜瓣，具有更好的可预测性、精确性和均匀性[2]，在一定程度上扩大了手术适应证，让一部分不适合过去手术方式的患者看到了希望；全飞秒激光的屈光矫治，更为微创、对角膜生物力学的影响更小，引领了屈光手术发展的最新方向。但无论如何选择手术方式，作为手术治疗近视的方法，严格的禁忌症筛查和适应症选择依旧十分重要，在有手术愿望的患者中，由于自身原因和客观条件未能进行手术的还是占有一定的比例。

我院屈光中心经过2012年6、7、8月的时间，在行术前检查的过程中，有相当一部分的患者不能进行手术，现将这三个月的情况作一回顾，以分析未行角膜屈光手术的原因。

1.研究对象

以6、7、8月在我中心行术前检查但未行手术的患者为研究对象。三个月共完成术前检查607例（1214眼），未行手术235例（470眼），其中男性120例（240眼），女性115例（230眼）。

2.方法

对有手术愿望且符合术前检查常规标准的患者进行术前检查，包括裸眼远近视力、裂隙灯检查、角膜直径检查、暗室瞳孔直径检查、医学验光、主视眼检查、荧光素钠角膜染色和泪膜破裂时间(BUT)及Schirmer试验、非接触式眼压、休氏压平式眼压、眼前节分析（oculyzer）、波前像差分析、A超角膜厚度测量、散瞳验光、眼底检查，必要时行视野、0CT、眼B超等检查。详细询问病史，对患者及其家属作术前谈话及宣教，逐一评估手术条件。统计经上述过程后未能进行手术的病例，分析其原因并做分类统计。

3.结果

完成术前检查607例，其中完成手术372例（61.29%），未进行手术235例占（38.71%）。未行手术的235例病例，年龄17～42岁，平均年龄23.61岁。男性120人（占51.06%），女性115人（占48.94%），现分析其原因分类如下：

原因例数（眼）%

自己放弃102（202）43.40

角膜厚度不足71（142）30.21

角膜形态异常28（56）11.91

眼底病变11（22）4.69

度数过高12（24）5.11

疑似青光眼5（10）2.13

斜弱视5（10）2.13

圆锥角膜1（2）0.43

4.讨论

1、自行放弃手术：102例患者在做完术前检查后，符合相关手术条件，可以进行手术，但患者自己或家属考虑放弃手术，其中男性62例（60.78%），女性40例（39.22%）。

激光角膜屈光手术是目前治疗屈光不正的一种主要手术方式，经过二十余年不断的发展，已具有较高的可预测性和安全性。但作为一种专业医疗手段，术前应对预手术人群做一个理性的宣教，针对患者个体的需求及自身的眼睛条件给予合理化的建议。

在自行放弃手术的这一部分患者中，多数是由于个人的心理因素原因，在对手术安全性、术后效果反复询问后，对手术结果过于理想化，期望值过高，而无法完全接受手术同意书、及医生所提及的相关手术风险，经反复解释仍抱有思想包袱，对手术的选择有较大的思想顾虑。对于这类患者，应打消其对手术的过高期望、尊重其选择，不能因利益目的鼓动其进行手术，慎重的选择是对患者利益和医疗行为的良好保护。

其中有11例患者虽然有摘除眼镜的愿望，但对手术的安全性，术后恢复及术后视觉质量有较高的要求，传统手术方式、设备无法满足其需求，经多方面途径的了解，到我院就诊的初衷是为行全飞秒透镜切除术，希望通过目前最先进的技术和设备解除近视困扰。经术前检查后，8例屈光度小于-3.00D，3例屈光度大于-10.00D，虽然具备手术条件，却不适合全飞秒手术[3]。最终没有选择其他手术方式，放弃手术。

2、角膜厚度不足：统计显示，该部分患者角膜中央厚度为435～517µm，平均479.06µm。

一般认为选择角膜基质层切削时角膜中央厚度应大于450µm，术后剩余角膜基质床厚度应大于250µm，有学者建议300µm[4]。角膜厚度决定了手术可治疗的近视度数，也是手术安全性的重要指标，盲目地手术可能引起继发性角膜扩张，继发圆锥角膜等严重并发症。通过oculyzer眼前节分析系统和A超角膜厚度测量仪，对角膜厚度进行测量[5]，根据治疗度数，对患者进行评估，以便保证手术安全性。我们所选标准时剩余角膜基质床厚度大于290—300µm，严格排除角膜过薄的因素。表层角膜屈光手术可以获得更多的剩余角膜中心厚度，但由于手术后需戴角膜接触镜、早期视力波动明显、术后用激素性眼液时间较长，一部分角膜偏薄只能考虑表层切削的患者，因其术后立即要参加体检，综合上述因素考虑未选择该手术而放弃。

3、角膜形态异常：主要包括角膜曲率过高、过低，角膜不对称指数高，角膜后表面前凸明显、厚度变化快等相关因素。

圆锥角膜作为角膜屈光手术的绝对禁忌症，其早期变化多为形态的异常，对角膜形态异常病例的警惕和排查，可以有效避免术后继发性圆锥角膜的发生。Oculyzer分析系统里包含多种圆锥角膜指数的分析，通过对角膜360度扫描，利用Scheimpflug图像原理，获取角膜更多的数据信息，建立角膜模拟3D图形，提供了全面，更真实的角膜形态系数。针对圆锥角膜，该系统提供了直观的指数参考，包括圆锥角膜指数(KI)、中央圆锥角膜指数(CKI)，其他参考指数包括高度离心指数(IHD)、表面变异指数(ISV)、垂直不对称指数(IVA)等为分析亚临床期圆锥角膜提供了更多客观参数。另外根据亚临床期圆锥角膜的特征为：①、角膜中央平均屈光力>47.00D；②、下方角膜比上方角膜显著变陡（I-S≥1.26D）；③、同一个体双眼角膜中央屈光力差值>1.00D[6]，综合各参数分析，对于提示异常或者具有亚临床圆锥角膜特征的病例，需动态观察随访，慎重选择，必要时行RGP配戴。

4、近视度数过高：等效球镜度数由-12.00D～-25.00D,平均-16.29D。

目前认为角膜屈光手术的矫治一般不超过-12.00D，我中心对于近视度数大于12.00D，甚至大于14.00D的患者，建议选择ICL晶体植入术。在这类患者中，有的是文化程度较低，且经济条件有限，ICL高额的费用使得他们无法实现治疗的愿望；有的是对眼内手术的风险顾虑重重，对手术效果期望过高、最终考虑放弃手术。

5、眼底病变：其也是手术一项重要禁忌症。近视患者或多或少伴有视网膜病变，有的并不影响角膜屈光手术的选择，但对于周边视网膜变性及裂孔形成、特别是伴有玻璃体的牵拉，应进行眼底激光等相应的治疗，部分患者在治疗后1～3月，再考虑行角膜屈光手术。严重的视网膜病变多发生在轴性近视为主的患者中，因其多伴有脉络膜毛细血管层的变薄，导致缺血缺氧，营养代谢障碍，从而导致视网膜及脉络膜弥漫性萎缩，如同时伴有玻璃体变性、玻璃体后脱离等，易导致孔源性视网膜脱离的发生，术前充分散瞳，细致的检查。

6、疑似青光眼：眼压测量是手术前的必查项目，术后眼压均有不同程度的下降，眼压与角膜厚度有密切关系[7]。有文献提示：近视眼是青光眼的高危因素，术前的基础眼压的检查为将来眼压的变化提供一个标准参照，术前眼压的测量显得尤为重要。Oculyzer系统中对眼压测量提供了矫正眼压值，可作为很好的参考。我们同时采用非接触式眼压计和休氏压平式眼压对患者检测，相互校准参考。对于高眼压患者与角膜厚度不匹配、特别在眼底检查中，对大杯盘比、出现盘缘切迹、盘缘变薄等可疑患者，一定要行视野、24小时眼压检测等青光眼专科检查，慎重选择手术。

7、斜弱视：本次统计中有5位患者因斜弱视未行手术，3例斜视程度较重且单眼注视不佳的患者，嘱其先行斜视矫治，改善眼位后可考虑手术；2例弱视患者因矫正视力欠佳，手术评估不能达到患者预期，未行手术。屈光手术在成人弱视的治疗方面，有一定作用[8]，但多数患者对手术有较高的期望值，不能接受手术后视力仍到不到自身预期的结果，导致成人弱视患者接受手术者较少。

角膜屈光手术也可用于高度远视的患者，甚至进行儿童远视性屈光参差的治疗[9]。但由于地域差异，患者接受度有限，我中心尚未开展该类手术。

8、本次统计病例中确诊一例圆锥角膜，嘱其配戴RGP治疗。

综上所述，虽然角膜屈光手术是一种安全有效的屈光矫治方法，随其迅速发展，安全性、准确性也越来越高，但作为一类手术，其本身所固有的风险应在公众中做一个理性的宣教，同时医务工作者也应该严格掌握手术的适应证和禁忌证，全面细致地进行术前检查，和患者良好地沟通，才能更好地开展运用这项技术。

参考文献

[1]谢立信，陈敏.科学和健康地开展角膜屈光手术.中华眼科杂志，2012，48（5）：385-387.

[2]郑琳，王骞，揭黎明.应用OCT对LASIK术后两种角膜瓣对比研究.中国实用眼科杂志，2012，30（03）：296-300.

[3]周行涛，王晓瑛，褚仁远.飞秒激光、LASEK/Epi-LASIK及ICL手术.复旦大学出版社，2010.

[4]SeiteB,TorresF,LangenbucherA,etal.Posteriorcornealcurvaturechangeraftermyopiclaserinsitukeratomileusis[J].ophthal-moiogy，2001,108（4）：666-672.

[5]柳静，周跃华，郑燕.眼前节诊断系统与超声测量角膜厚度的比较.武警医学，2011，22（07）：587-588,592.

[6]王勤美.屈光手术学.北京：人民卫生出版社，2004.

[7]崔香红，高雪飞.角膜中央厚度对眼压的影响.中外健康文摘，2011，08（02）：192-192.

[8]李莉，张丰菊，柳静，高思敏.LASIK手术在治疗成年人屈光参差性弱视中的作用.眼科，2011,20（02）：130-132.

[9]章哲环，周行涛.儿童高度远视性屈光参差手术治疗进展.中国眼耳鼻喉科杂志，2011，11（02）：121-123.