临床药师参与泛耐药鲍曼不动杆菌感染治疗的体会

临床药师参与泛耐药鲍曼不动杆菌感染治疗的体会

文隽1肖轶雯2

文隽1肖轶雯2

(1广西中医学院第一附属医院药学部广西南宁530023；2中南大学湘雅二医院药剂科湖南长沙410011)

【中图分类号】R96【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2011）17-0016-02

【关键词】泛耐药鲍曼不动杆菌临床药师感染治疗

近年来，由于各种广谱抗生素、免疫抑制剂、糖皮质激素的广泛使用，医院内耐药鲍曼不动杆菌感染病例逐年增多，这增加了临床抗感染治疗难度，患者的死亡率很高。作为呼吸科临床药师，笔者参与了1例泛耐药鲍曼不动杆菌肺部感染病例的治疗，取得很好的治疗效果，现将病例分析如下，供广大同行借鉴和参考。

1病情摘要

患者，女，70岁，反复咳嗽、咳痰20年，冬季明显并逐年加重。2009年8月10日受凉出现后咳嗽、咳痰加重，伴发热（最高温度不详），在当地诊所用药2天后病情加重，出现呼吸困难，遂转入当地医院治疗。在该医院先后用了头孢匹胺、羟苄西林、氨曲南、头孢吡肟、阿奇霉素等药物抗感染。咳嗽、咳痰、喘息未见好转，并逐渐出现意识障碍，为求进一步治疗，于2009年9月3日晚转入中南大学湘雅二医院呼吸科重症监护室。入院查体：T39.2℃，R23次/分，P128次/分，BP96/38mmHg，SPO244%。患者浅昏迷状态，被动体位，呼之不应，唇发绀，双肺呼吸音粗，满布湿罗音，双下肢无水肿。辅助检查：血常规：WBC15.5×109/L，N%85.4%，L%8.4%，PCT461×109/L；CT：双肺及右肺中叶考虑支气管扩张并感染，肺气肿；痰培养+药敏:铜绿假单胞菌（哌拉西林/他唑巴坦、妥布霉素、替卡西林/克拉维酸、美罗培南、亚胺培南、头孢吡肟、多粘菌素E、阿米卡星敏感；庆大霉素、头孢他啶中度敏感）。入院诊断：1、慢性阻塞性肺病急性发作（Ⅱ型呼吸衰竭、肺性脑病）；2、社区获得性肺炎；3、支气管扩张。

2临床药师参与治疗的过程

第1天：患者入院后体温一直在39℃以上，予物理降温后，复测体温38.7℃。急查血常规WBC19.0×109/L，N%91.0%，L%3.3%，PCT480×109/L。床旁胸片示双肺渗出性病变，考虑肺部感染予以美罗培南1.0gQ8h抗感染，同时予以解痉、平喘、化痰、护胃等对症支持治疗及呼吸机辅助通气。

第2天：患者痰量多，为黄色脓痰带血丝。体温39.7℃。考虑可能存在非典型致病菌的感染，加用环丙沙星注射液0.4gQd。临床药师考虑环丙沙星可能会引起茶碱血药浓度增高，建议密切观察患者临床表现。

第3天：患者痰量仍多，为黄色血性脓痰。体温39.0℃。肺部湿性罗音减少。药师建议将环丙沙星停用，改用头孢哌酮舒巴坦抗感染，但医生认为肺部罗音减少，抗感染治疗有效，未采纳。

第4-9天：患者痰量较多，为黄色脓痰，呼吸困难反复发作，吸入特布他林后可缓解。体温38.5-38.7℃，双肺呼吸音粗，可闻及干湿性罗音。BR示：WBC7.8×109/LPCT320×109/LN%79.5%。多次痰培养为鲍曼不动杆菌（药敏为全部耐药）。药师再次建议使用头孢哌酮舒巴坦抗感染采纳。

第10-13天：患者呼吸平稳，无发热，呼吸困难未发作，但咳嗽咳痰症状改善不明显，肺部的湿罗音还有中量。加用多西环素注射液0.1gQ12h、利福平胶囊0.45gPOQd。药师考虑多西环素、利福平对肝功能都有一定的损害，建议监测肝功能。期间患者出现手抖，药师考虑环丙沙星有神经系统的不良反应，建议停用环丙沙星注射液。

第14天：患者呼吸平稳，痰量中等，无发热。体查：双肺呼吸音粗，可闻及湿性罗音，未闻及明显哮鸣音。BR示：WBC11.4×109/LPCT574×109/LN%84.5%L%7.7%。药师查阅文献后，建议针对耐药菌治疗将利福平口服调整为静脉滴注0.45gBid。

第15-20天：患者精神可，无发热，有阵发性咳嗽逐渐减少，咳黄色浓痰，量少。两肺可闻及少许湿性罗音。患者病情稳定，回当地医院继续治疗。

3讨论

3.1抗感染治疗方案调整

3.1.1患者在外院先后使用了头孢匹胺、羟苄西林、氨曲南、头孢吡肟、阿奇霉素等药物治疗，临床症状无好转。入院时考虑外院抗感染治疗效果不佳，耐药菌引起的感染的可能性大，加上患者基础状态差，使用美罗培南和环丙沙星。采用该方案后患者发热好转，肺部罗音有所减少，但痰量多，为黄脓痰，多次痰培养均示有泛耐药鲍曼不动杆菌（对头孢菌素类、青霉素类、氟喹诺酮类、碳青霉烯类及磺胺类耐药全部耐药）。在以往的治疗中对该泛耐药菌的治疗经验不足，在全耐药的情况下不知如何选药，为此临床药师查阅了大量文献，发现耐药鲍曼不动杆菌感染治疗文献的中，WoodGC等[1]发现予静脉用多西环素治疗多重耐药鲍曼不动杆菌有效。利福平无论在体外还是动物模型，对多药耐药的不动杆菌有良好的杀菌作用[2]。在文献支持的基础上，药师与医生探讨了这两种药物的作用机制，果断地改变治疗方案，使用头孢哌酮舒巴坦、利福平、多西环素三联治疗，而且为了保证有较高的血药浓度，三种药物均采用静脉滴注的给药途径。经该方案治疗后，患者痰量明显减少，呼吸困难得以纠正，顺利从依赖机械通气过渡为自主呼吸。通过这一病例的实践，证明该方案抗泛耐药鲍曼不动杆菌感染是有效的。

3.1.2鲍曼不动杆菌的耐药机制主要有：①产生水解酶，使抗菌药物失活；②改变PBPs，使抗菌药物失效；③改变自身结构及孔蛋白数量，使细菌外膜对抗菌药物的通透性下降；④外排泵活性增强，使得抗菌药物浓度在细菌体内进一步下降[1]。鲍曼不动杆菌还有携带多种耐药基因的特点，既能够将耐药基因传递给其他细菌，同时又能够接受其他细菌的耐药基因，使该菌更易产生耐药性[3]。

3.1.3抗生素联用的依据多西环素特异性地作用于细菌核糖体30S亚基的A位置结合，阻止氨基酰-TRNA在该位上的联结，抑制肽链的增长和影响细菌蛋白质的合成。而利福平的作用机制是与依赖DNA的RNA多聚酶的亚单位牢固结合，抑制细菌RNA的合成，防止该酶与DNA连接，从而阻断RNA转录过程，使DNA和蛋白的合成停止。这两种药物的作用点各不相同，可能起到协同或相加的作用。由于利福平与含酶抑制剂的抗菌药物联用时起到增效剂的作用[4]，且单独用药可迅速产生耐药性，因此不能单独用来治疗多重耐药鲍曼不动杆菌所造成的感染[4]。

3.2药学监护

3.2.1药物不良反应

正确判断不良反应：患者入院后予以美洛培南、环丙沙星抗感染及多索茶碱解痉平喘。临床药师考虑环丙沙星可能会引起茶碱血药浓度增高，建议密切观察患者临床表现。9月14日患者出现手抖，药师考虑环丙沙星有神经系统的不良反应，建议停用环丙沙星注射液，停药后未再出现上述症状。

二重感染：长期使用广谱抗菌药物，可使人体内敏感菌群受到抑制，而一些不敏感菌（如真菌等）乘机生长繁殖，造成二重感染。该老年患者有多年慢性阻塞性肺病病史，呼吸道防御功能下降，使用广谱抗菌药物时间较长，因此药师建议治疗方案中应维持肠内营养，补充肠道正常菌群所需的维生素，密切观察患者，定期做大小便常规及痰培养，以最大限度减少二重感染的发生。

多西环素、利福平都有一定肝毒性，长期大量使用可能增加肝功能损害的发生率。因此药师建议在用药期间，必须定期检查患者的肝功能。

3.2.2控制泛耐药鲍曼不动杆菌院内感染

研究发现，患者的住院时间和住重症监护室的时间、抗菌药物使用的时间、种类与泛耐药鲍曼不动杆菌的感染明显相关[5]。该患者住院时间较长，抗菌药物使用种类多，呼吸道防御功能下降，这些都是发生泛耐药鲍曼不动杆菌院内感染的危险因素。因此把握抗菌药物的使用指征，选择恰当的抗感染治疗方案，这对缩短患者的住院时间，控制泛耐药鲍曼不动杆菌院内感染的发生有显著影响。

4体会

临床药师作为治疗团队中的新成员，必须掌握足够的药学和临床知识，在临床中发现问题后需要及时与医生沟通，主动寻找解决方案，以接纳的态度去面对医生的否定。通过临床药师用心的工作、细心的监护、耐心的宣教，从而融入到治疗团队中起到保证患者的用药安全、有效、经济的作用。

参考文献

[1]WoodGC,HanesSD,BoucherBA,etal.Fab-ianTCTetracyclinesoftreatingmultidrug-resistantAcinetobacterbaumanniiventilator-associatedpneumonia[J].IntensiveCareMed,2003，29(11):2072-2074．

[2]ToddGleeson,KylePetersenandJohnMascola.SuccessfultreatmentofAcinetobactermeningitiswithmeropenemandrifampicin[J].JournalofAntimicrobialChemotherapy,2005,56(3):602-603.

[3]陈倩，洪波，王茹，等.198株鲍曼不动杆菌的临床分布及耐药分析[J]中华流行病学杂志，2009，30（9）：987-987.

[4]MaríaE.Pachón-Ibáez，FelipeFernández-Cuenca，Fernandodocobo-Pérez.PreventionofrifampicinresistanceinAcinetobacterbaumanniiinanexperimentalpneumoniamurinemodel，usingrifampicinassociatedwithimipenemorsulbactam[J].JournalofAntimicrobialChemotherapy,2006,58(3):689-692.

[5]童建菁，陈尔真，周伟君，等.全耐药鲍氏不动杆菌肺部感染的临床分析[J]中华医院感染学杂志，2007，17(8)：1010-1011.