肝硬化的临床诊断

肝硬化的临床诊断

权庆丽

权庆丽（黑龙江省尚志市人民医院黑龙江尚志150601）

【中图分类号】R657.3+1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)14-0139-02

【关键词】肝硬化诊断

肝硬化是常见的由一种或多种病因长期或反复作用引起的慢性进行性弥漫性肝病。病理组织学上有广泛的肝细胞坏死变性、结缔组织增生、肝细胞结节性再生，导致正常肝小叶结构破坏和假小叶形成，肝脏逐渐变形、变硬，进一步发展为肝硬化。临床上以肝功能损害和门脉高压为主要表现，晚期常出现消化道出血、肝性脑病、肝肾综合征、继发感染等严重并发症。

1临床表现

肝硬化的起病与病程发展一般均较慢，病情亦较隐匿，可长期在临床上无症状。临床上分为肝功能代偿期和失代偿期，两者界限常不清楚。代偿期可有轻度乏力、右上腹不适、食欲减退和恶心等。失代偿期则出现腹水、黄疸、消化道出血、肝性脑病、肝肾综合征等肝功能减退和门脉高压的症状。

1.1肝细胞功能减退

1.1.1全身表现一般情况与营养状况较差，乏力消瘦，精神不振，晚期患者衰弱而卧床不起。

1.1.2消化系统食欲减退，进食后上腹饱胀、不适、恶心、呕吐、进食油腻时会产生腹泻，半数以上的患者有轻度黄疸，少数有中、重度黄疸。黄疸的轻重与肝细胞坏死程度有关，重度黄疸常常提示预后差。肝硬化门脉高压时活动性胃炎、消化性溃疡、幽门螺杆菌感染、胆结石发病率较正常人群高。

1.1.3血液系统在胃肠道淤血水肿、脾亢、肝脏合成凝血因子减少时会出现以下情况。

鼻出血、牙出血、皮肤紫癜、消化道出血等。凝血障碍常提示肝功能损害严重。贫血，多见于失代偿期。

1.1.4内分泌系统由于肝脏功能减退，对雌激素、胰岛素、醛固酮、抗利尿激素、皮质醇等灭活减少，在临床上出现下述一系列症状。

1.2门脉高压

以脾大、腹水和侧支循环开放(食管胃底静脉曲张引起的上消化道大出血、痔疮、腹壁静脉曲张)为主要症状。

2诊断方法

2.1病史收集

由于肝硬化多在失代偿期或出现并发症后首次就诊，已有多系统症状，所以在收集病史时应注意全面、系统。

2.2实验室检查

2.2.1血常规肝硬化代偿期血红蛋白多为正常，失代偿期患者常有不同程度的贫血，多为正常细胞或小细胞性。偶见巨细胞性贫血。脾亢时白细胞和血小板计数减少。

2.2.2尿常规患者在出现黄疸时尿中可有胆红素和尿胆原。

2.2.3粪常规出现消化道出血时可有粪隐血阳性。

2.3内镜检查

胃镜可直接看见静脉曲张及部位和程度，阳性率较x线检查高；在并发上消化道出血时，急诊胃镜检查可判明出血部位和病因，并可帮助止血治疗。腹腔镜可准确诊断肝硬化，尤其是早期肝硬化，而且可作出肝硬化病理分类。小结节肝硬化时，肝脏表面呈大小均匀的小结节，小结节间为细窄的小沟；大结节性肝硬化时，肝脏表面结节具有大小不等的特点，结节周围的沟宽窄不均，肝硬化者的肝边缘常变钝，并可感触其硬度。同时可观察脾脏和门脉的情况。直视下对病变明显处作穿刺活组织检查，对鉴别肝硬化、慢性肝炎和原发性肝癌及明确肝硬化的病因很有帮助。

3诊断评析

肝硬化是一组综合征，不能仅靠某一症状、体征或实验室检查作出诊断。各项检查必须密切结合临床。

由于肝功能试验种类多，对于怀疑肝硬化的患者应当有针对性地合理选择。用于筛选的试验有：转氨酶、胆红素、白/球蛋白、蛋白电泳、ICG试验。确定病因的检查有：HBsAg(若阳性则测HBeAg、抗HBe)、抗HCV、抗HDV。估计病情和预后的有：凝血酶原时间、ICG试验、半乳糖耐量试验、心得安清除试验。

对于临床诊断困难、无穿刺禁忌者再进行肝穿刺诊断。肝穿刺活检可以帮助诊断肝硬化，但对于代偿良好和大结节肝硬化，容易由于取样误差造成漏诊。腹腔镜结合直视下肝穿刺活检是最理想的诊断方法。

在诊断中还应注意以下几个问题。

在临床中，肝脏质地多为中等或中等偏硬，很少质硬如石。肝边缘锐提示无炎症活动，边缘圆钝表示有炎症、水肿、脂肪浸润或纤维化。肝硬化很少有压痛，但部分病例按之有痛感。肝硬化早、中期在查体时可因肝脏肿大而能触及，晚期因肝脏缩小而不能触及。在临床上，肝功能减退和门脉高压的症状往往以某一方面为主，所以需要借助实验室检测对肝功能及其他脏器进行评估。由于肝脏的巨大代偿功能，在肝硬化代偿期各项肝功能可能是正常的，仅有肝纤维化指标异常，此时须进行肝活检对肝硬化和肝纤维化进行鉴别。肝穿刺活组织检查对肝硬化具有确诊的价值，但由于取样误差可导致漏诊，尤其在代偿良好的患者中，因而组织学形态正常并不能排除肝硬化。

4鉴别诊断

与伴有肝肿大相鉴别的疾病有慢性病毒性肝炎、肝癌、累及肝脏的全身性疾病等。其中病毒性肝炎与肝硬化的鉴别主要依靠肝活检；原发性肝癌时AFP异常升高，B超或CT常提示肝脏有占位性病变。

能引起腹水的三种常见疾病为肝硬化腹水、结核性腹膜炎、恶性肿瘤腹腔转移。前者与后两者的鉴别在于腹水的检测，肝硬化腹水在无腹膜炎时为漏出液，后两者则为渗出液，而且有原发结核和肿瘤的证据。与肝硬化并发症上消化道出血、肝性脑病和肝肾综合征等鉴别见后。

参考文献

[1]于晓辉，赵连三，张秀辉，等.慢性乙型肝炎病理与临床诊断的一致性[J］.胃肠病和肝脏病杂志，2005.

[2]文宏，翁心华，庄辉.《慢性乙型肝炎防治指南》专家讨论会纪要[J］.中华肝脏病杂志，2006.