肝脏占位性病变的诊治分析

肝脏占位性病变的诊治分析

杨文元范康川梁旭康

杨文元范康川梁旭康（四川省雅安市第二人民医院四川雅安625000）

【中图分类号】R575.2【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)03-0051-02

【摘要】目的探讨肝脏占位性病变的诊断和治疗方式。方法回顾性分析我院2003年7月～2008年6月250例肝脏占位性病变，其中170例施行手术治疗，手术方式包括肝脓肿切开引流术，腹腔镜下肝囊肿开窗引流术，肝脏包块切除术，肝叶切除术，肝包虫内囊摘除术，胃癌、结肠癌、直肠癌根治同期行肝脏包块切除术，术中行肝脏占位无水酒精注射,肝动脉置化疗泵。结果手术死亡1人，术后并发症发生10%，术后随访半年至5年，死亡20人。结论肝脏占位性病变应遵循诊治流程，充分应用各种检查，明确诊断及有无手术指征，手术可采用多种方式，对肝脏良性占位性病变，应切除病灶，对肝脏恶性占位性病变，应采取以手术切除为中心的综合性治疗。

【关键词】肝脏占位性病变诊断治疗方式

肝脏占位性病变是肝脏常见病变，包括肝脏良性及恶性占位性病变，需明确诊断及有无手术指征，并决定手术方式。

1临床资料

1.1一般资料男140例,女110例,年龄5～70岁,平均年龄49岁,>60岁40例,曾行手术20例,包括胆囊切除术12例,胃癌根治术2例,结肠癌根治术4例,直肠癌根治术2例。乙肝小三阳慢性肝炎50例,其中肝硬化12例。其中肝功A级4例,B级7例,C级1例。

1.2临床表现与诊断本组病人40%表现为右上腹隐痛不适。15%表现为腹胀,食欲下降。10%表现为畏寒,高热,肝区疼痛。40%无任何临床表现,B超发现肝脏占位性病变就诊,以上病人经CT,MRI,查肿瘤标志物AFP,CEA,CA19-9等,考虑转移性肝癌并行胃肠镜检查,对诊断困难病人在B超定位下肝穿刺活检,诊断原发性肝癌80例,转移性肝癌20例,其中伴胃癌3例,结肠癌7例,直肠癌2例。肝囊肿65例,肝血管瘤36例,肝脓肿10例,肝包虫3例,肝细胞腺瘤5例,肝平滑肌瘤2例,肝血管平滑肌瘤1例,硬化性结节2例,炎性肉芽肿2例,局限性脂肪增生2例,结核1例,胆囊癌肝转移1例,肝脏占位性病变性质待定20例,均行腹探查术。诊断符合率75%。

1.3治疗与效果随访观察50例,其中肝囊肿35例,肝血管瘤14例,肝硬化性结节1例,姑息治疗24例,其中原发性肝癌晚期16例,转移性肝癌晚期8例,内科保守治疗6例,均为肝脓肿。手术170例，术中见原发性肝癌肝内多发转移8例,门静脉癌栓2例,行肝脏占位无水酒精注射,肝A脉置管化疗。转移性肝癌腹腔广泛转移2例,放弃手术。手术方式:肝占位切除76例,左半肝切除16例,左肝外叶切除20例,右半肝切除11例,右三肝切除2例,左三肝切除3例,中肝叶切除2例,腹腔镜下肝囊肿开窗引流术30例,肝血管瘤切除22例,肝包虫内囊摘除术3例,肝脓肿切开引流术4例,肝脏占位切除同时行结肠癌根治术3例,行胃癌根治术2例,直肠癌根治术1例。术后患者因肝功能衰竭死亡1例,为原发性肝癌累及右半肝和左内叶肝行肝右三叶切除术。术后切口感染5例,随访半年～5年,10例失访,随访率93%。原发性肝癌5年生存率48.6%，小肝癌5年生存率75%，转移性肝癌以手术为主的综合治疗5年生存率28%。其余肝占位性病变手术治疗效果良好。

2讨论

2.1临床表现与诊断肝脏占位性病变缺乏特征性的临床表现，本组40%表现为右上腹隐痛不适，40%无任何临床表现,B超发现肝脏占位性病变,经CT,MRI,并查相关肿瘤标志物明确诊断,对不能明确诊断的30例经皮肝穿刺明确。肝穿刺活组织检查能直接明确肝脏的病理变化，作出精确的诊断[1]，但在临床工作中，因其创伤大，对肝占位性病变较小，位置深，大血管旁，应用受到局限，可选择剖腹探查术明确诊断[2]。肝脏占位性病变应遵循一定的诊治流程。原发性肝癌的高危患者,查AFP升高,依序行B超,CT,MRI检查。对体检或偶然发现的肝占位性病变,应先查肝病背景,AFP,依序行CT,MRI,进一步明确诊断。对有乙肝病史，肝脏有占位性病变，且AFP升高，诊断原发性肝癌成立。肝包虫CT检查可见到肝内有分隔的低密度占位，边界清晰，有时尚可见到其内的头节及子囊，较有特征性。应了解有无疫区旅居史，并行肝包虫实验。肝囊肿多见于女性，早期无明显症状，随着囊肿的增大逐渐出现压迫症状，B超表现为境界清楚的圆形或椭圆形的无回声区，后方回声增强。CT表现为低密度，若伴有出血，CT值会随之升高，增强扫描无强化。结合临床表现和影像学特点，一般可以确诊。肝血管瘤的诊断一般不难，绝大多数可通过无症状，无肝炎史，AFP(-),结合2个或2个以上的典型影像学表现而确诊[7]。肝脓肿以细菌性肝脓肿为主，表现为肝区疼痛、肝区压痛和叩击痛。查血常规见WBC升高，总数可达15×109～20×109或更高，中性北细胞多在90%以上，有核左移现象，B超可发现脓肿部位有典型的液性回声暗区或脓肿内液平面。结合CT或MR可确诊。并且可在B超定位下行肝穿刺，脓液立即送细菌培养以及厌氧菌培养，并进行药物敏感实验。考虑转移性肝癌,应了解有无消化道症状,并作胃肠镜检查及活检。病理诊断回示后可确诊。超声在肝脏占位性病变的诊断价值在于发现病变,而对于病变的定性,CT/MR的价值比超声特异性高,AFP,HBV阴性,无肝硬变是肝脏良性占位性与肝癌鉴别的主要依据。术前误诊的主要原因有病灶影像学表现不典型、临床及影像定性认识不足等,当诊断不明确时,经皮肝穿刺活检获得明确诊断,可使病人避免手术,减少误诊误治[3]。

2.2治疗本组170例施行手术，随访观察40例，姑息治疗24例，内科保守治疗6例，本组肝血管瘤切除10例，手术指征有相对性：肿瘤在随访中不断增大，巨大肿瘤已引起腹内压迫症状；因瘤内出血、体积突然增大疼痛；贫血或凝血改变；定性诊断不明确；因动静脉漏出现心衰者。合并有肝炎、肝硬化患者的外科治疗，应慎重掌握。尾状叶、VIII段及老龄患者的血管瘤手术治疗也应慎重考虑。手术切除或剥除肝海绵状血管瘤是最有效最彻底的治疗方式，对巨大而有少纤维的外生性血管瘤可采用束扎法切除[7]。肝包虫内囊摘除2例，术中应注意保护周围组织。对内囊摘除术后囊腔长期不闭合或残留胆漏;多个囊肿局限于肝的一叶或巨大的囊肿已将该叶肝组织严重破坏;局限于肝左外叶、囊壁坚厚或钙化而不易塌陷的较大囊肿或囊肿继发感染形成慢性厚壁肝脓肿等可以考虑行肝脏部分切除或肝叶切除。无症状的肝囊肿一般不需要外科处理，本组腹腔镜下肝囊肿开窗引流术30例，手术简单，创伤小，一般效果较好，术中囊肿开窗于最低位且开窗足够大，碘伏处理囊壁，放置引流管，术后B超检查见囊腔闭合，囊腔内无积液拔除引流管，减少术后复发。但其有局限性，对其他原因的肝脏囊性病变；交通性的肝内囊性病变；肝脏囊腺瘤；有合并症的肝囊肿；位置深未突于肝表面的囊肿，应行肝囊肿切除术。肝脓肿的治疗针对不同患者应具体化，对肝的多发性小脓肿和急性期尚未局限的肝脓肿应采取非手术疗法。年老体弱、有严重心脏病，不能耐受肝脓肿切开引流者应保守治疗。经保守治疗病情不见好转，出现下列情况时应及早考虑手术治疗：（1）抗生素治疗较长时间无效者。（2）脓肿较大，有明显中毒症状者。（3）脓肿自发破溃，并发膈下脓肿、脓胸、化脓性腹膜炎者。（4）脓肿壁较厚，反复穿刺抽脓症状无改善者。（5）不能除外恶变者。早期诊断和充分有效的手术引流是减少并发症、降低病死率的重要措施。原发性肝癌手术60例，其中小肝癌手术切除20例，术后18例行介入治疗1～3个疗程。随访5年生存率78%，远高于中晚期肝癌,早期诊断早期切除，仍然是提高肝癌疗效的关键[5]。本组中晚期肝癌40例手术,行左肝外叶切除6例,左半肝切除16例,右半肝切除11例,右三肝切除2例,左三肝切除3例,中肝叶切除2例。其中右三肝切除1例术后因肝功能衰竭死亡，其余患者术后恢复好,通过介入等综合治疗,术后5年生存率48.6%。笔者认为对中晚期肝癌,一般合并有肝炎、肝硬化、肝功能受损,术前应充分评估患者的肝功能,加强保肝,术中尽量保护肝功能,减少围手术期死亡率。中晚期肝癌手术范围大,必须熟悉解剖关系,术中注意勿损伤主要血管和胆管，术后联合介入综合治疗,手术效果良好。转移性肝癌系由全身各脏器的癌肿转移至肝脏形成，其原发部位的发生率以腹部为主。为原发肿瘤切除一段时间后发现肝转移癌，术后随访局部病灶符合手术条件者无其他部位转移可手术切除[6]。对转移性肝癌与原发肿瘤同期发现如转移性肝癌为孤立结节或仅局限于一叶者而原发肿瘤可以根治者，则肝转移癌与原发肿瘤同期切除[4]。

参考文献

[1]杨占宇，韩本立，董家鸿，别平.肝脏良性实质性占位病变的鉴别诊断及外科治疗.肝胆外科杂志，2001年第9卷第01期.

[2]白雪莉，梁廷波，郑树森.肝脏良性实性占位病变误诊分析.中华普通外科杂志，2006年第21卷第5期.

[3]王军华，苏树英，甑作君，许卓明，陈焕伟.超声在肝脏良性肿瘤的诊断价值.中国现代医学杂志，2005年第15卷第14期.

[4]严律南，曾勇，王天夫，卢实春，李波，陈晓理，金立人.1038例原发性肝癌的外科治疗.中华外科杂志，2000年520～522.

[5]吴孟超，陈汉，姚晓平，杨甲酶，杨广顺，沈峰.原发性肝癌的外科治疗.中华外科杂志，1996年12期.

[6]王广义，谭毓铨.转移性肝癌的外科治疗.中华肝胆外科杂志，1999年第5卷第1期.

[7]周宁新.肝胆胰脾外科实践.59.