腰椎手术病人下床时间研究进展

腰椎手术病人下床时间研究进展

谢凯悦

上海中医药大学附属龙华医院200032

摘要：近年来快速康复理念越来越多的运用于临床，帮助患者缩短病程，提高就医过程中的舒适度及生活质量。在腰椎手术后患者常面临长时间卧床，来避免椎体移位、植骨滑脱等问题，但长期卧床会带来深静脉栓塞、坠积性肺炎、压疮、便秘等并发症。因此，帮助病人早期下床活动是帮助腰椎手术患者快速康复的重要组成部分，该文就各类腰椎手术下床时间进行综述。

关键词：腰椎手术；下床时间

快速康复外科（fasttracksurgery，FTS）指在术前、术中及术后应用各种已经证实有效的方法以减少手术应激及并发症，加速患者术后康复。快速康复外科早期的倡导者及实践者是丹麦外科医生Kehlet，他早在2001年就率先提出了此概念[1]。早期下床作为腰椎手术快速康复的重要组成部分，在减轻了患者手术并发症的同时，缩短了住院时间，取得了良好的社会经济效益。笔者将各类手术下床时间进行汇总，探讨如何在腰椎手术患者术后康复中贯彻落实快速康复理念。

1.各类腰椎手术下床时间

1.1椎间孔镜技术

椎间孔镜技术是在c臂机、x线机或CT的引导下，采用经皮穿刺置入工作套管于椎间盘突出部位，在内窥镜直视下使用各类抓钳摘除突出组织、镜下去骨质、射频电极修复破损纤维环，解除神经压迫，松解神经根黏连的技术。此手术方法具有创伤小、出血少、术后恢复快等优点［2］。李晓辉[3]将150例患者随机分为A、B、C三组，分别为手术后6h、一天、三天后下床活动，研究结果表明椎间孔镜下髓核摘除术后第1天下床为最佳时间，术中对脊柱稳定系统和生物力学破坏较少，不像开窗手术那样对骨与软组织牵拉明显，术后发生切口血肿和炎性水肿的概率也相对较低。此时已度过麻醉恢复期，既保障了患者下地行走的安全性，又避开了术后疼痛剧烈的24h，减少因疼痛引发患者对术后康复锻炼的恐惧感。

1.2腰椎减压融合手术

腰椎减压融合手术是通过腰椎后路手术在椎小关节、横突间植骨、椎间植骨或植入cage并植骨等方法，使腰椎间关节之间发生骨性结合，从而建立和维持腰椎稳定性。腰椎后路减压融合手术通常创伤较大[4]，且术后留置的引流管作为异物，不仅限制了患者的自由活动，也增加了患者不适感。本研究结果显示，术后３ｄ下床活动未显著增加腰椎融合术的医疗风险。对照组患者３个月及１年内固定物松动、脱落、断裂、伤口裂开、延迟愈合及感染等发生率与对照组差异均无统计学意义。但研究结果显示，术后３ｄ下床活动可增加患者切口疼痛感。

1.3腰椎后路椎弓根钉棒内固定术

腰椎后路椎弓根钉棒内固定术[5]指利用C臂X光机进行监视，在滑脱椎椎弓根及下位椎弓根内植入椎弓根钉后行滑脱椎板减压，利用内固定系统的提拉作用，复位滑脱椎体。它具有切口小、创伤小、出血量少等特点。李淑英等选取60例后路椎弓根钉棒内固定联合cage植入术患者，分为实验组和对照组，在常规药物治疗，进行卧床期间及下床活动后的功能练习后，实验组于术后3天下床活动，对照组于术后14天下床。椎间融合器与椎弓根钉棒联合应用，能够干扰病变部位的解剖结构，充分分担椎弓根螺钉的压应力，有效地减少椎弓根内固定断钉的发生率，使两者的作用相互增强[6]。研究显示，术后3d下床活动组的腰椎功能在术后3个月效果改善最明显，6个月后效果能有效保持，提高了手术的成功率。

1.4椎板减压手术

椎板减压手术[7]指用C形臂X光机进行定位，以椎管的狭窄节段为中心，将皮肤、皮下组织、腰背筋膜逐层切开，并对脊柱两侧的椎旁肌进行剥离，使脊柱两侧的突出关节显露，对突出关节进行切除，清除肥厚的黄韧带，并将问题椎间盘摘除，达到对狭窄的神经根管和侧隐窝进行有效的减压。李丽彬等[8]选取腰椎板减压加神经根管扩大手术患者148例根据术后下床时间分为观察组和对照组，其中术后3d下床者为观察组，术后2周下床者为对照组。经实验研究表明观察组和对照组的组内、组间近、远期JOA评分及临床疗效等结果数据经统计学分析提示差异无显著性，说明手术后下床活动时间的早晚对临床疗效并无影响。此外，由于手术过程及方式最大限度保留了椎体结构的稳定性。所以，在明确病变“责任节段”的基础上进行有限手术治疗后，在全面贯彻围手术期整体护理的基础上，可鼓励患者早期离床功能锻炼，以促进患者的术后康复，减少并发症。

2.腰椎术后早期下床配合方法

2.1术后功能锻炼实施

2.1.1轴线翻身方法

护士辅助患者轴线翻身的方法：如患者取右侧卧位，护士站于患者左侧，指导患者左腿屈曲，双手握住右侧床挡，指导患者左脚稍用力蹬床，同时双手水平拉床挡，护士一手置患者头颈肩部，另一手置腰部顺应患者用力，以轴形滚动将患者转至对侧，３０°侧卧位为宜［9-10］。协助患者将臀部稍向后移，调整体位以保证舒适，背后垫以楔形垫或软枕，以保证舒适且脊柱在同一水平上。患者自行轴线翻身的方法：左膝屈曲，双手或握住右侧床挡，水平用力拉床挡，同时左脚稍用力蹬床面配合身体向右轴线翻身，臀部稍向后移，调整体位以保证舒适。

2.1.2床上下肢运动方法

麻醉清醒后[11]即可以协助患者沿轴线翻身，每1h观察患者双下肢感知觉情况，同时督促患者进行踝泵运动，双上肢各关节的屈伸运动，扩胸运动、深呼吸运动，手术当天根据患者自身耐力决定锻炼的时间。术后第1天，待生命体征平稳后鼓励患者进行双下肢直腿抬高运动，防止神经根的粘连，每天3次，每次时间因人而异。足部背屈、折屈，绷脚面３～５ｓ，换勾脚尖３～５ｓ，嘱患者默数１、２、３、４、５；直腿抬高，左右下肢交替抬高３０～６０°。两套动作均为２０次为一组，每８小时做一组。锻炼在患者不感到疼痛的范围内逐渐增加次数和角度，抬高角度在６０°时神经根被牵拉幅度最大［12］。

2.2正确佩戴支具

患者在确定手术后应尽早准备好符合自身尺寸的支具，在选择支具尺寸的应将敷料厚度考虑在内，防止支具偏小，佩戴时会压迫到伤口。此外，应选择支具时要考虑材质是否可以对腰椎起到良好的支撑作用。患者通过摄片，由主治医生确认可坐起或离床活动时，患者取平卧位，穿戴好支具。以腰托为例，腰托上缘平肋际下缘，腰托下缘平臀裂顶点，松紧以佩戴后可纳入两指为宜。

2.3正确的下床方法

下床方法：以左侧下床为例，佩戴好支具后指导患者向右侧水平移动，右腿屈曲，轴线翻身至左侧卧位，双腿沿床放下，左手用肘部顶床，右手向下撑床或床挡，双手同时用力撑起上身。上床方法与下床方法相反［12］。

3.小结

早期下床活动可增加神经根牵张、松弛和上下移动的幅度和范围，促进神经根本身的血液循环，预防瘢痕形成与神经粘连，同时完善了主动稳定系统的功能，增强了小关节的灵活性及其周围肌肉的弹性，改善了脊柱支持系统的功能，起到减轻和消除腰腿疼痛的目的。早期下床活动，通过机械负荷增加骨转化率，刺激成骨细胞生物活性，增加骨的重建及骨量的积累，防止腰背肌废用性萎缩。另外，早期下床活动，加速了血液循环，既有助于稀释致痛物质，又加速了代谢产物的排泄，促进了局部肿胀的消退及神经肌肉活动功能的恢复。早期下床活动能使患者更早地恢复自理生活，早日回归社会，这无疑会增加其战胜疾病的信心，削弱各种恐惧、忧虑的不良情绪，为更好地配合治疗，积极地实施康复锻炼计划提供了心理上的保证。腰椎手术患者术后下床时间不仅受原发疾病及手术方式影响，还与患者骨质疏松程度、活动耐力、疼痛评分等自身因素有关。在帮助患者术后快速康复时，应根据患者不同情况，尽可能完善的评估，制定适合患者的康复方案。在未确认患者可以下床时，患者可能因为床上解便困难自行下床，需加强对患者的宣教。在确认患者可佩带支具下床后，患者下床时必须佩带支具，以自身耐受为宜，动作宜缓慢，需有专人陪护。

参考文献：

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