浅谈医院病历档案在法律中的重要性

浅谈医院病历档案在法律中的重要性

杨琳

临沧市人民医院信息中心病案室云南临沧677099

摘要：医院病历档案指的是有关病人健康情况的文件材料，包括病人本人或他人对病情的主观描述和医务人员对病人的客观检查结果及医务人员对病情的分析、诊疗过程和转归情况的记录，是具有法律效力的材料，是法定的医学文件，是各项法律诉讼中的书证。在很多涉及法律的领域内，都起着关键作用。本文首先对其在法律中的重要性加以分析，然后从强化法律意识、完善管理制度、提高管理水平几方面切入，给出了有效的管理策略。

关键词：医院病历档案；法律效力；医疗纠纷

引言

医院病历档案记录着病人的患病救治过程，对患者和医院而言，都是极其重要的信息资料。这些病历档案的作用很多，可能用于健康状况证明，可能用于分析医院管理情况，也可能用于医学学术研究，大多论文都要参考病历档案，同时也是国家医药卫生档案的重要组成部分。随着医患矛盾的恶化，现实中经常会出现医疗纠纷，病历档案资料就是重要的法庭证据，也是医患双方维护自身合法权益的关键性资料。如今，人们的健康意识和法律意识不断增强，由医疗行为引起的侵权诉讼呈上升趋势，病历档案作为客观记录病人住院病情发生发展和治疗的历史资料已成为解决医疗纠纷的重要依据，为保护病人及医务人员的合法权利发挥着越来越重要的作用。2004年4月1日最高人民法院发布了《关于民事诉讼证据的若干规定》，同年4月4日国务院公布修订的《医疗事故处理条例》不但明确规定了医疗纠纷诉讼倒置还特别指出病人知情同意权，这使得病历档案书写证据提高到极为重要的地位，使病历档案在法庭上成为可以说话的证据。针对其中出现的问题，应及时采取有效的解决对策。

1医院病历档案在法律中的重要性

医疗是一个高危市场，医院是以病人为服务对象，极容易出现医疗意外、医疗事故，产生医疗纠纷和法律事件。由于医务工作者的特殊性质，医生出具的病案资料、诊断证明等，经常成为侦查、审判的最直接、最有价值的证据，证据就是直接影响诉讼成败的关键。一份原始完整的病历档案，它应在有关法律法规的制约下完成，具有法律效应，使医务人员的合法权利不受侵犯，是医务人员以证明自己的医疗行为正确、合法的依据，并且也能为医务工作者的医疗态度、医疗质量进行评判。

首先，病历档案记录着患者的身体健康状况及其病史，很多行业都会要求体检，出示健康检查报告。比如餐饮业或者参军，通常对身体健康条件有限制，需要到当地医院办理相关证明。在办理证明时，医师需要参考其病历档案，结合目前的身体状况进行综合判断。公民的生命健康权受法律保护，生死状态牵连甚广，生时既能行使合法权利，又要承担某些义务；死后相应的责任义务可能会发生转移，而且死亡原因还关系到刑事，这些都需要有确切、真实、详细的病历档案来证明。在刑事司法中，个人身份认定是一个很关键的环节。除了姓名、年龄、籍贯等基本信息资料调查，还需要调查其遗传学特征，其中就涉及到健康状况、病理特征。比如，在我国精神病患者和正常人如果有杀人行为，其判决标准是不一致的，通常会调取病历档案来确定是否患有精神病[1]。

其次，任何诉讼都要主体、客体、证据确凿，条件缺一不可，否则就无法立案。近些年来，医疗纠纷频频发生，至于其中原因，更是错综复杂。当提起诉讼时，须出示比较全面的个人信息，确定案件主体，病历档案不但记录有详细的个人信息，而且记录着其就医情况。一旦发生医疗纠纷、医疗事故，病历档案可作为评议、处理或判明责任的重要依据，凭借病历记录的内容可以判断医师及其医务人员对病人诊断及所施治疗的合理性、及时性、恰当性及记录的合法性，从而保护了医务人员和患者双方的权利。医疗事业事关国民健康和权利，受到法律保护，面对医疗事故，应以病历档案资料作为第一手的证据。包括病历的书写、保管、修改等，都在法律保护范畴内，必须按照法律规定的程序步步进行，可见，病历档案是解决医疗纠纷必不可缺的证据，如果残缺或者失真，必然会引发一片混乱。在临床学鉴定方面，通常是急救医护人员第一时间赶至现场，做好相关记录。法医鉴定人往往是事后鉴定，并且结合受伤时的病情、治疗休养后的病情进行对比分析，方能给出结论。

此外，病历档案还具有很高的法治价值。我国正在大力开展法制建设，将来要建立一个健全、民主、和谐、公平的法治社会。法治社会涉及社会各个领域，全民需要普遍懂法、守法，病历档案管理作为医疗事业中的部分内容，也属于法治社会建设范畴。如果信息失真，或者侵犯了患者权利，便意味着还未能实现法治建设，所以病历档案的法治价值和法律系不容忽视[2]。

2从法律角度提高病历档案管理水平

既然病历档案资料如此重要，具有法律效力，受到法律保护，那些面对实际中出现的各种问题，必须站到法律的高度进行思考，从法律层面采取相对应的措施，提高病历档案管理水平，使其能够充分发挥自身作用。

2.1强化法律意识

病历档案的重要性，前面以及详细叙述，医务人员应该加强重视，提高法律意识，从法律的角度重新认识医疗病历档案。国家医疗卫生管理部门需加大宣传力度，令各医院、诊所的医师护士了解病历档案的作用。医院领导阶层也应予以重视，结合医院的实际情况，开展相关教育，引起员工关注，并从自身做起，起到潜移默化的效果。在书写病历时，需考虑以后可能会出现的法律纠纷、刑事责任等，既要有自我保护意识，又要保护患者的合法权益，认真书写，培养良好的医德医风。

法律部门同样需要加强宣传，令基层医务人员熟悉相关的具体内容，严格遵守法律规定进行每一项操作。同时，不断完善有关法律条例，及时总结现实中的特殊案例，补充现行法律中没有设涉及到的层面。

2.2完善管理制度

病历档案对于医生来讲是知识产权，对于医院与患者来讲是具有法律效率的文书，同时也是患者的个人隐私。在很多普通的疾病治疗过程中，病历档案室不被大家重视的，其实，一旦出现医疗事故，或者患者疾病含有隐私成分的时候，病历档案就成为一个非常敏感的话题，病历档案的泄漏也会造成各种纠纷。其次，还要求规范病历档案资料的书写标准，部分医师在书写时，字体潦草，患者及其家属难以看懂。如果医师心存故意，就侵犯了患者的知情权，一旦遇到医疗纠纷，病历档案作为重要的证据，白纸黑字，很可能会破坏患者的合法利益。目前已经基本实现了信息化管理，但考虑到网络安全因素，应该手写、建立数据库两种途径结合使用。并且要规范字体，不能太过潦草，录入人员将手写病历录入数据库后，需经过多次校检核对，确保无误后加以保存。如果发现有错误，要及时修改。网络系统可能会被入侵，纸质档案可能会遭损坏，所以要备份多份，将纸质档案存储在安全适宜的环境中。除了网络数据库，还要使用U盘或者光碟备份一份，断网或者系统被入侵时也能继续使用。另外，还要备份一份供患者查阅，行使其知情权[3]。

2.3提高管理水平

对病历档案管理人员进行专业培训，提高其专业技能和综合素质，依法保护患者权利。无论是医护人员，还是病历档案管理人员，在使用病历资料时必须严格遵守法律规定，要尊重和维护患者的隐私权，不可随意向他人透露患者的个人信息和身体某一些部位的健康状况等。《侵权责任法》第62条规定：“医疗机构及其医疗人员应当对患者的隐私保密。泄漏患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任”。《中华人民共和国执业医师法》第37条：“泄漏患者隐私造成严重后果的，根据情节将会受到有关处分，轻者可给予当事人警告或责令暂停6个月以上1年以下执业活动，情节严重的可吊销其医师执业证书。”显然我国法律对隐私权的保护是母庸置疑的。《中华人民共和国医疗机构病历管理规定》中第六条指出：“除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构各个人不得擅自查阅该患者的病历，除非在某些特殊情况下可以允许合法人或机构使用病历档案。如：患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人保险机构可以复印或者复制病历档案中的客观部分，对发生医疗纠纷或医疗事故时，患方有权申请封存全部病历档案。就此而言，如果是医务人员或者质量监督人员，可直接使用。但对于科研人员、患者亲属、保险机构。甚至公安机关、司法机关，都必须持有相关证明，表明使用意图，得到许可后才能借阅，并且务必按时归还。大多数患者都不愿公开病例信息，尤其是隐私，病历档案管理就是在保护患者隐私，一旦发现有侵犯隐私或者侵犯其他权利的行为，需依法进行处置。所以，医务人员和病历档案管理工作者都应该提高对病历档案重要性的认识，去依法书写、依法收集、整理，依法提供利用，使每一份病历档案都能最大限度地服务于临床及社会需要，实现病案资源共享，才能真正使医疗信息发挥应有的作用。此外，还要完善信息管理系统，及时更新软件，定期进行安全检测，确保系统安全[4]。

3结束语

综上所述，医院病历档案是证明患者健康状况、生死状态，以及个人身份的重要依据，也是维护医患双方合法权利的关键性资料，具有法律效力和极高的法治价值，应当予以重视，强化法律意识，明确其重要性。由此可见：病历档案中的内容不仅涵盖了医疗过程而且涵盖了法律赋予患者和医务人员的权利与义务。针对病历档案管理中出现的问题，要综合多方面因素考虑，提高病历档案管理质量。

参考文献：

[1]袁丽燕.浅谈医院病历档案管理的重要性[J].中国保健营养旬刊，2014，29（6）：3547

[2]武霖，刘冰.浅谈做好病历档案管理的重要性[J].经济师，2015,316（6）：252

[3]周群.从法律高度规范病历档案的管理及使用[J].当代医学，2010，16（16）：26-27

[4]虞爱丽.从医疗纠纷看病历档案的法律价值[J].山西档案，2012,24（1）：65-68