我院电子病案运用后的现状

我院电子病案运用后的现状

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蒋妙妙（义乌市中心医院浙江义乌322000）

【摘要】病案是当前医院管理的重要组成部分，随着电子信息技术和影像科学等先进技术的发展应用，如何解决以往纸质病案带来的诸多问题，科学有效地实施病案信息化管理，更好地为医院医疗、教学、科研服务，是目前每家医院都在积极探索的有效途径。

【关键词】医院现状电子病案决策

【中图分类号】R197.3【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）15-0372-02

我院自2005年实现全院计算机局域联网后,病案统计信息也随之进入网络管理。2010年7月全院实行电子病案。运行电子病案以来，我院的电子病案存在着许多的不足以待完善。

1电子病案首页现状

1.1疾病诊断方面

1.1.1疾病名称填写不准确、不规范：所有疾病诊断必须写出疾病名称且要规范,这是医师病历书写的基本要求。现阶段要按照国际疾病分类ICD－10的规定书写,这是国际公认的标准,也是对疾病进行编码的唯一依据,否则难以进行疾病编码。现在有些医师把疾病名称填写的过于混乱,无章可循:或写成症状、体征如发烧、多发骨折、扭伤等；或名称过于笼统如蛇咬伤等,损伤的部位、组织器官不明确,概念太大，含义太广，让人无从进行编码。

1.1.2主次诊断颠倒,排列无序：主要诊断是进行病种统计的唯一依据,直接影响疾病分类报表的数据质量。主要诊断只能选择一个，是指在本次医疗中对生命健康危害大，花费医疗力量最大，住院时间最长的疾病。

1.1.3医生诊断未填全便提交

1.2出院情况填写不准确：有相当一部分医师对出院情况中“其它”一栏概念模糊，不明其中含义，如把骨折后取内固定、自然分娩等入院的“非病人”的出院情况填成“治愈”；有些医师对某些疾病疗效评定标准掌握不准确,把“治愈”者填成“好转”，以致造成病种或科室治愈率的下降。

1.3损伤、中毒外因不填写或填写不准确：明明是损伤中毒病人，在外因部分却填写“无”；或只笼统的填写“车祸”、“外伤”、“自杀”等。

1.4手术部分不填写或填写欠规范，造成业务报表上的手术例次明显少于手术室上报的手术例次。

1.5医院感染名称、病理诊断及抢救、成功次数基本漏填，造成统计报表中院内感染率、病理与临床诊断符合率及病房危重病人抢救成功率都为0，这显然不真实。

1.6诊断符合情况千篇一律都为“符合”，以上原因造成医疗统计信息及质量信息的极不真实，无法反映临床医师医疗水平的高低，也无法反映医院医疗质量及管理水平的高低。

1.7住院号或填写错误，张冠李戴；或干脆不填写，出现空白，给病案首页录入人员造成不必要的麻烦。

1.8性别经常为空或者把“男性”填为“女性”，“女性”填为“男性”。

1.9出院日期未填写就提交，导致审核病历时只能单个审核。

2其他

2.1使用电子病案后，增加了人力物力。专设一工作人员打印病案首页，三名质控人员负责提醒医生提交病案。打印的病案首页并不放入病案中，一年有三四万A4纸白白浪费。

2.2因为医院的管理混乱，医生缺少工作积极性，每个月的病案首页都不能按时提交，给统计工作造成了一定的困扰。

3对策与建议

3.1提高病案首页质量方面的建议:首先要有院领导的重视，把病案管理工作纳入到医院管理工作的议事日程，落实到医院医疗质量检查工作中并按期给予公示且与科室奖金挂钩。提高医务人员书写病案的质量意识，定期开展病案首页书写讲座，对实习、进修及新入院医师进行岗前培训,不断加强教育，同时，成立院科两级病案质控小组，责成主治医师以上的医师审查每一份出院病案，科主任督促抽查，院质控组定期检查,以做到层层落实，严格把关，确保病案首页的书写质量。充分发挥病案首页录入人员及病案管理人员的积极性，设他们为病案终末质量检查员，对每份出院病案进行最后把关。在可能的条件下，尽快更换现有网络中的病案统计信息模块。招聘使用质量高的相应信息软件，并在原有功能的基础上，增加、开发出尽可能多的信息功能，以满足不同形式、不同层次、多方位的需要。

参考文献

[1]姚桂英.我院病案统计信息系统现状分析[J].中国医院统计,2005,12(9):267.

[2]董颖.住院病案首页填写缺陷及解决办法[J].中国医院统计,2003,10(4):247.