浅谈气管切开术的术后护理

浅谈气管切开术的术后护理

戴月琴

戴月琴

(安徽省广德县人民医院重症监护科242200)

【摘要】目的探究气管切开术后并发症产生的原因，提出预防措施，及出现并发症现象后的处理手段。方法通过查阅中国期刊数据库相关研究，对其进行归纳、分析、总结、概括。结果气管切开，应提高专业技术，及时发现，及时处理。结论定期开展护理专业知识培训，强化安全意识，从生理和心理的角度开展护理工作，有效杜绝气管切开并发症的产生。

【关键词】气管切开并发症原因术后护理预防方法

【中图分类号】R473.6【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2014）10-0321-03

1.前言

气管切开术是耳鼻喉科的常见手术。是将颈段气管前壁切开，将适当大小的套管插入气管，病人可以直接经套管呼吸。气管切开术是临床上解除呼吸道梗阻、救治危重患者的一项重要手段。目前，气管切开有4种方法：气管切开术；经皮气管切开术；环甲膜切开术；微创气管切开术。临床医护均应掌握这一抢救技能。由于气管切开后导致气道开放，气道的自然防御功能遭到破坏，并发各种感染。随着大剂量抗生素的应用,耐药菌株的产生,肺部感染的几率增加。有文献报道,气管切开后医院肺部感染率达100%,严重影响病情及预后。因此,加强护理,及时发现治疗中出现的各种并发症是抢救的关键。

2.适应症

2.1喉阻塞

由喉部炎症、肿瘤、外伤、异物等引起的严重喉阻塞，呼吸困难较明显，而病因又不能很快解除时，应及时行气管切开术。喉邻近组织的病变，使咽腔、喉腔变窄发生呼吸困难者，根据具体情况亦可考虑气管切开术。

2.2呼吸道分泌物潴留

由各种原因引起的下呼吸道分泌物潴留，为了吸痰，保持气道通畅，可考虑气管切开，如重度颅脑损伤，呼吸道烧伤严重胸部外伤，颅脑肿瘤，昏迷，神经系病变等。上述疾病时，由于咳嗽反射消失或因疼痛而不愿咳嗽，分泌物潴留于下呼吸道，妨碍肺泡气体交换，使血氧含量降低，二氧化碳浓度增高，气管切开后，吸净分泌物，改善了肺泡之气体交换。同时，术后吸入的空气不再经过咽、喉部，减少了呼吸道死腔，改善了肺部气体交换，也有利于肺功能的恢复。此外，气管切开后也为使用人工辅助器提供了方便。

2.3预防性气管切开

对于某些口腔、鼻咽、颌面、咽、喉部大手术，为了进行全麻，防止血液流入下呼吸道，保持术后呼吸道通畅，可施行气管切开（目前由于气管插管术的广泛应用，预防性气管切开已较以前减少）。有些破伤风病人容易发生喉痉挛，也须考虑预防性气管切开，以防发生窒息。

2.4取气管异物

气管异物经内诊镜下钳取未成功，估计再取有窒息危险，或无施行气管镜检查设备和技术者，可经气管切开途径取出异物。

2.5颈部外伤者

颈部外伤伴有咽喉或气管、颈段食管损伤者，对于损伤后立即出现呼吸困难者，应及时施行气管切开；无明显呼吸困难者，应严密观察，仔细检查，作好气管切开手术的一切准备。一旦需要即行气管切开。

3.常见的并发症

3.1皮下气肿：是术后最常见的并发症，自气管套管周围逸出的气体可沿切口进入皮下组织间隙，沿皮下组织蔓延，气肿可达头面、胸腹，但一般多限于颈部。大多数于数日后可自行吸收，不需作特殊处理。

3.2气胸及纵膈气肿：轻者无明显症状，严重者可引起窒息。如发现患者气管切开后，呼吸困难缓解或消失，而不久再次出现呼吸困难时，则应考虑气胸，X线拍片可确诊。此时应行胸膜腔穿刺，抽除气体。严重者可行闭式引流术。

3.3出血：术中伤口少量出血，可经压迫止血或填入明胶海绵压迫止血，若出血较多，可能有血管损伤，应检查伤口，结扎出血点。

3.4拔管困难：术后可引起声门下狭窄。气管切口太小；术后感染；肉芽组织增生均可造成气管狭窄，气管套管型号偏大，有个别带管时间较长的患者，害怕拔管后出现呼吸困难。对拔管困难者，应认真分析原因，行X线拍片或CT检查、直达喉镜、气管镜或纤维气管镜检查，根据不同原因，酌情处理。

3.5气管食管瘘：较小的、时间不长的瘘口，有时可自行愈合，瘘口较大或时间较长，上皮已长入瘘口者，可手术修补。

3.6感染：与室内空气消毒情况、吸痰操作的污染及原有病情均有关系。因为伤口是开放性的，有利于引流，所以一般不需要预防性使用抗生素。只有当出现伤口周围蜂窝织炎时才需要抗生素治疗。

3.7脱管：常因固定不牢所致，脱管是非常紧急而严重的情况，如不能及时处理将迅速发生窒息，停止呼吸。

3.8咽障碍：与气管切开有关的主要吞咽问题是误吸。减少误吸最主要的是加强术后护理。

3.9肺部感染：气管切开使气道与外界环境直接相通，细菌直接进入呼吸道，破坏了呼吸道屏障。

气管切开并发症不仅会影响下一步的护理工作开展，更是会对患者造成机体损伤。因此，护理人员应当充分了解导致气管切开并发症的种种因素，为预防此类现象出现打下基础。

4.禁忌症

4.1Ⅰ度和Ⅱ度呼吸困难。

4.2呼吸道暂时性阻塞，可暂缓气管切开。

4.3有明显出血倾向时要慎重。

5.术后护理方法

5.1病室管理

5.1.1病室要求病室内要求宽敞明亮，通风良好，保持室内空气新鲜，室温20-22℃，湿度60%-70%，室内要求放温湿度表，不同的季节采用不同的调节方法，如湿式拖地，洒水，空调，除湿机等，把温湿度控制在规定范围内，开窗通风3-4次每天，避免对流风，有条件可采用层流病房。

5.1.2空气的消毒对于气管切开的病人最好实施隔离，减少人员的进出，病情危重者禁止探视，进入病室一律戴口罩帽子，有呼吸道传染者禁止进入病房，紫外线消毒每天2次，每次1小时，每月进行一次空气培养。

5.2加强呼吸道管理

5.2.1充分吸痰。吸痰是保证气管切开患者呼吸道通畅，预防肺部感染的重要措施。做到按需吸痰，吸痰次数根据气道分泌物的多少、痰液的粘稠程度决定，要准确判断吸痰时机，有呼吸不畅、听诊肺部有啰音或喉头有痰鸣音时，应及时吸痰，吸痰时避免不必要的刺激和损伤。

5.2.2充分气道湿化：气管切开的病人失去湿化功能，气道湿化不足容易产生气道阻塞、肺不张和继发性感染等并发症。气道湿化不足是指分泌物粘稠，吸引困难，可有突然的呼吸困难，发绀加重。常采用下列方法湿化：

5.2.2.1间歇湿化，生理盐水500ml加庆大霉素12万单位，每次吸痰后缓慢注入气管2-5ml，每日总量约200ml，也可间断使用蒸气吸入器、雾化器做湿化。

5.2.2.2持续湿化法，以输液方式将湿化液通过头皮针缓慢滴入气管内，滴速控制在每分钟4-6滴，每昼夜不少于200ml，湿化液中可根据需要加入抗生素或其他药物。

5.2.3湿化液的选择患者气管切开后每天有呼吸道丢失水量达200ml，最常用气道湿化液为生理盐水250ml，加庆大霉素、地塞米松及糜蛋白酶，具有湿化、抑菌、化痰作用。但是庆大霉素气道内给药的常规剂量较小，不足以起到杀菌作用，甚至可引起细菌的耐药性；长期滴入地塞米松，可诱发和加重感染；糜蛋白酶性质不稳重，水溶液很快消失。这些不足常使气道湿化达不到理想效果。

5.3气管套管的护理

5.3.1气管外套管的护理气管外套管固定要牢固，系带松紧度要适宜，以容一指为易，太紧可压迫颈部血管造成局部皮肤损伤，太松容易在患者咳嗽，或者翻身时脱出，引起呼吸困难，甚至有窒息的危险，对面颈部或者全身水肿明显的病人应经常观察系带的松紧，随着水肿的加重或消退及时调整，术后第二天要调整外套管系带的松紧，出现系带过松气管套管脱出时，应沉着，冷静，立即通知医生给予处理，用弯血管鉗或扩展器将切口撑开，重新安装好气管套管。

5.3.2气管内套管的消毒气管内套管的消毒是颈部局部感染和肺部并发症的关键，每隔4小时消毒一次，常用煮沸消毒，如遇痰痂阻塞可及时消毒，以保持内套管通畅，内套管每次取出时间不超过30min，以免痰痂将外套管阻塞。

5.3.3气囊的护理气囊压力是决定气囊是否损伤气囊黏膜的重要因素，气囊的护理理想的气囊压力应小于毛细血管（25mmHg），气囊充盈，能密闭气道，固定套管。灌注压为防止术后伤口出血流入肺部，一般术后72小时内气囊应充气，充气程度以气囊有弹性为度，一般充8-10ml。如果非高容量低压性气囊，还应间断放气或压力调整，以免长期压迫造成气管黏膜损伤。如果无需机械通气，72小时后气囊不必充气，有利于呼吸；进食或鼻饲时气囊充气，并给予半卧位30-60min，以防食物误入气管。气囊放气时，应有医师守候，放气前应充分吸引口，鼻咽部分泌物，防止意外发生。气管外套管和组织间应每隔4-6小时放气一次，每次5-10min，注气5ml左右，放气前应吸进气囊上方，气管及咽喉腔的分泌物和血液，以免吸入肺造成窒息。

5.4加强基础护理

5.4.1做好口腔护理，口咽部定植细菌是并发肺部感染的注意细菌来源。接受机械通气的患者，接易导致口咽部细菌定值，尤其是革兰氏阴性杆菌的定值。有学者报道，呼吸机相关性肺炎的发病机制与革兰氏阴性杆菌定值有关。本研究结果显示，肺部感染者呼吸道分离的出的病原菌以革兰氏阴性杆菌占多数（72.5%），与文献报道一致。口咽部定植细菌被误吸入肺内，如不能清楚则易引起感染。因此，要做好口腔护理，保护口腔清洁，口腔护理每天4次，并根据口腔pH值选用口腔清洁液，pH值高时选用2%～3%硼酸溶液，pH值低时选用2%NaHCO2溶液，pH值中性时选用1%～3%过氧化氢溶液或生理盐水擦洗，以减少分泌物淤积和细菌繁殖，减少肺部感染机会。

5.4.2加强鼻饲护理：每次鼻饲前确认胃管在胃内，鼻饲量应每次<200ml，如有胃潴留应减少鼻饲量。

5.5加强营养，提高集体免疫力气管切开患者多数留置胃管，应给予易消化、高热量、高蛋白、高维生素流质饮食。鼻饲前先吸痰并检查胃内有无潴留，发现患者胃潴留量大于150ml时或腹部肠鸣音消失暂停鼻饲。鼻饲前如病情允许，采取半卧位，鼻饲后30min内仍保持半卧位。注意鼻饲的量，避免过饱造成返流误吸，增加肺部感染的发生率。

5.6严格执行消毒隔离制度和无菌技术操作保持病房空气新鲜，每日早晚开窗通风30min，每日用1：50含氯消毒液擦拭物品表面。氧气湿化瓶、呼吸机管路、雾化吸入管等按规定严格消毒。吸痰是严格执行无菌操作规程，正确掌握吸痰压力及方法，气管切开及鼻腔吸痰严格分开，吸痰管一用一更换，杜绝反复使用。接触不同患者前后严格洗手，定期对病区进行环境监测，发现不合格标本，及时反馈，采取控制措施。严格管理制度，限制探视，患感染性疾病者不能入室。有特殊感染或高度耐药菌感染的患者住单间病房，实行接触性隔离。

5.7拔管的护理拔管前应试堵管，观察呼吸，尤其在夜间有无呼吸困难，待呼吸平稳、血氧饱和度正常，若12小时无变化方可拔管，拔管时间以上午为宜，并且床边常规准备气管切开包，防患者呼吸困难。留下的切口用油纱布填塞，注意大小松紧合适，太小有吸入气管和周围漏气的可能，太大则影响切口愈合、压迫周围组织，一般更换敷料4-6小时一次，直至切口完全愈合。早期拔管可降低气管感染、溃疡等并发症的发生。

5.8心理护理气管切开后的患者，呼吸通过气管套管维持，这一通道一经堵塞，往往导致窒息，危及生命。另一方面，术后气流从气管套管进出而不经过声带，患者不能说话，更不能表达自己的痛苦和需要，容易产生急躁、恐惧。因此，护士应充分体谅其痛苦，采取一系列措施，消除患者的心理不适。向患者解释失声的原因，告知预计拔管的时间，病情好转的情况等，介绍同类患者的恢复情况，解除顾虑，增强其康复信心。教给患者简单的哑语。如大拇指-大便、小拇指-小便、食指-饥饿、中指-口渴、鼻翼耸动-吸痰，闭合双眼-睡觉等。并给患者备有写字板、纸和笔等，用文字表达患者的需求。重视人文关怀，注意自己的言行，判断患者的心理和精神状态。患者置管期间虽无法言语，护士仍应主动与其交谈，真诚地关心、体贴患者。或用眼神与之交流，判断其生理需求。从而使患者在生理与心理得到最大程度舒适的同时，也增强其对护理人员的信任。

6.小结

护士不仅要面对病人，而且应面对全社会，尤其是对危重患者提供护理服务，达到预防治疗疾病，提高整体健康水平，提高生活质量的目的。护士作为集预防、治疗、康复护理为一体的责任就更大，护理工作关系着病人的健康及生命，护理人员更是医院和病人交流的纽带，因此，作为一名护理人员，我们应对自己的专业知识丰富，专业技术熟练，这不仅对预防气管切开并发症具有重要意义，在气管切开人工气道护理中采取了各种有效的护理措施，深入地研究和改进，逐步改变了以往的经验式、直觉式护理，使我们的护理工作得到更进一步更有科学性的发展，不但有利于病人，提高病人的生命质量，同时也使我们的护理质量登上了一个新的台阶。

参考文献

[1]姜启周，王卫民，全月英，气管切开后的医院下呼吸道感染[J].中华医院感染学杂志，1999，9（1）：26.

[2]谢明水，郝建春，刘国政，等.颅脑外伤气管切开患者下呼吸道感染控制对策[J].中华医院感染杂志，2005，15（5）：513-514.

[3]王志红，周兰姝.危重症护理学[M].北京：人民军医出版社，2002：209.

[4]崔祥，王鸣歧，薛腾一，实用肺脏病学[M].上海：上海科学技术出版社，1991：199.

[5]高钰琳.人工呼吸器的临床应用管理[J].国外医学护理学分会，2003，22(5):204-207.

[6]谭微，郭桂芳，王乐强，等.早发性与晚发性呼吸机相关性肺炎病原学分析.中华医院感染学杂志，2007，17（5）：524-526.

[7]赵勇.呼吸系统疾病几个易被忽视的护理问题[J].护理进修杂志，1995，10（4）:30.

[8]于荔梅，郑惠俊.临床高新技术知识与现代护理1400问[M].北京：中国科学技术出版社，2000：72.

[9]戴文英.人工气道湿化法的临床研究[J].护理与健康，2004，3（2）：80.

[10]戴晴霞.氧气喷射雾化吸入爱喘乐、备劳特治疗慢性支气管炎急性发作的临床观察及护理体会[J].医学理论与实践，2004，17（4）：464.

[11]李素琴.人工气道患者下呼吸道感染病原菌及耐药性分析[J].中国预防医学杂志，2008，9（3）：220-223.

[12]梁聪美.脑外伤病人气道切开后并发肺部感染的相关因素分析及对策[J].中国实用神经疾病杂志，2008，2：99-100.

[13]石凤英.康复护理学[M].北京：人民卫生出版社，2006：54.

[14]中华医学分会.机械通气临床运用指南（2006）[J].中国危重病急救医学，2007，19（2）：66.

[15]杜斌.呼吸机相关性肺炎[J].中华医学杂志，2002，82（2）：141-144.