新增电子病历系统模块提高护理文件质量的调查与成效

新增电子病历系统模块提高护理文件质量的调查与成效

梁蝶陈海霞

梁蝶陈海霞

（四川省人民医院四川成都610072）

【摘要】随着医疗体制改革的不断深入,电子病历系统（EMRS)不仅实现了纸质病历的电子化储存，而且实现了病历的快速、智能、全结构化录入、多模板化的管理，根据我院优质护理实施责任制整体护理的要求，我科室于2014年8月开始实行新电子病历系统，新病历系统新增加的模块能够规范及时的完成护理文件书写，提高了护理服务质量，缩短了护患沟通距离，护理服务满意度进一步得到提升。

【关键词】电子病历系统；护理；文件质量

【中图分类号】R471【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2016）03-0296-02

我院实施优质护理，要求以病人为中心，全面落实责任制整体护理，深化护理专业内涵，整体提升护理服务水平。以优质护理为契机，通过增加电子病例系统模块，提高护理文件书写速度,加强护理文件书写质量控制,减少因护理文件书写不当造成的医疗纠纷，提高护理服务品质，体现护士的职业价值。医院信息化管理对医院的发展有着重大作用[1]，本文将详细介绍我院目前使用的电子病历系统，增加的几大模块、组成部分、使用方法、系统的特点、在医院临床中的具体应用及推广应用价值。

1.护理病历首页

一套高质量的标准化护理病历系统，模块的开发和应用，不仅提升医院整体信息技术，更重要的是在医院护理信息系统中担任的重要角色，起到方便护理人员书写和提升护理质量的作用[2]。

我院使用的新电子病历系统，在用户登录页面以后，首页的开始菜单栏中会有系统部分模块的操作流程及注意事项，而开始菜单栏中的信息又可根据临床科室需要，由医院信息部随时调整，以帮助临床工作者更好的使用新电子病历系统。在控制面板中还可以自定义展示病历列表的形式（列表式、卡片式），护理人员可以根据个人习惯选择；而相对旧系统展示病员信息的病历列表内容也是更丰富、更具体，同一页面即可展示病区所有病员的床号、姓名、性别、年龄、住院号、级别护理、入院日期、主管医生及护理诊断，很大程度上提高了浏览病员信息以及查找病员的效率。

2.建立护理措施分类的模型

为了有效的辅助护理人员的护理决策，同时为了避免护理记录中过于繁琐，节约护理人员在护理文件书写上所花费的时间。考虑到护理人员知识结构和学历层次的参差不齐带来的病例书写整体质量不高，我院建立护理措施分类系统（NIC）。此系统包括“基本需要”、系统类别”、“护理项目”、“护理问题”、“护理措施明细”五部分。在医生对病人下达具体诊断后，护理人员可在书写护理记录时，自动筛选与疾病相符的护理问题及措施，极大方便护理文件的书写；增快书写速度、提高准确性，实现护理文件书写的国际化和规范化，从而提高书写质量。

操作方法是：在病员书写护理记录的页面，打开控制面板。（1）选择疾病名称：疾病名称（包括我科室所有疾病，如阑尾炎、胃CA、结、直肠CA等），可弹出此疾病的病员入院、手术、出院等常规护理记录；（2）选择患者的临床表现：系统将给出一组建议的护理诊断和护理措施，护士可根据病人病情正确的选择录入。

3.批量体温、批量事件录入模块

病例中的护理文件，体温单、患者的护理记录单均是护士独立完成。批量体温、批量事件采用表格化，一张表格上自动导入科室目前病人信息，包括病人的床号、姓名、性别、年龄、科室、日期及时间。表格标题栏智能识别当前日期及时间，也可手动操作，选择整点录入，将全天24小时分为六个时段（0:00、4:00、8:00、12:00、16:00、20:00），在录入病员生命体征的同页面即可录入大便、出入量、体重、身高等信息。在各指标非正常情况下系统自动提示，能直观地体现发热，大便连续数天未解或者腹泻等问题。

批量事件模块中包括的事件（出院于时分、入院于时分、转入于时分、转出于时分、死亡于时分、分娩于时分、外出、手术、转科、未测、拒测、体温不升），点击批量事件录入模块，选择日期及时间，选中需要录入的病员，右击则可快速找到需要录入的项目。

同一表格录入和选择整点录入的优势，一方面在于护士测得病室病员相关数据后，能快速将纸质文件转化为电子文件；避免旧系统同一病员的不同信息需要多个页面录入，多个病员的同一信息需要多个页面录入。此模块的增加减轻了护士的工作量，缩短护士录入数据的时间，更好的完成临床护理工作。另一方面在于主管医生想要查看所管床位病员整体信息时，直接点开批量体温、批量事件页面，同一页面即可显示所有病员的各项基础数据，一目了然，便于医生查看处理的同时也提升了医疗质量。

4.同一时间自动导入相关数据

由于护士长期超负荷工作，疲劳感和工作压力增加，尤其是中午、夜间，护士忙于各种常规治疗和护理，不能完全及时地记录护理内容，直接影响护理文件书写时效要求和质量要求[4-5]。我院新研发的新电子病历系统，新增加模块的同一时间自动导入基础数据，实现体温单与护理记录单资源共享。具体操作方法是：在体温单上整点录入了病员的各项基本数据之后，点开护理记录单，在时间处输入体温单数据录入时的时间，点击自动导入按钮，即可快速导入数据。此模块在很大程度上方便了临床护理人员书写护理记录，避免护理人员在同一时间录入相同数据时需开两个页面的繁琐，降低数据反复录入出现的差错，减少了护理文件书写时间，提高了书写效率，也是护理文书质量的重要保证。

5.护理记录单项目自定义模块

护理文书是病历的重要组成部分，能够及时动态地反映患者的病情变化与护理人员对患者的护理过程及措施[6]。在医疗纠纷案中，真实反映护理病人全过程的护理文件是其中的重要组成部分，是病人有权利复印的客观病历资料，同时也成为了医疗纠纷中重要的法律依据。但在平时工作中，护理人员忙于业务工作。在护理记录中出现不准确、不及时、与医嘱内容不相符等问题，这些均成为医疗纠纷的隐患。

我院护理记录单新增录入项目自定义模块，并将总项目库分为四个子项目库(项目一、二、三、四）。各科室护理人员可根据各科专业术语、词组编制、常用药及其剂量的医学用语及护理操作项目，预先录入项目知识库。此模块具备两种方法供护士选择使用，均能减少护士书写时间，提高书写效率。方法一：护士在临床书写护理记录时，输入相应词组中的拼音手写字母，系统可智能的在屏幕上显示同音的词组，供护士选择录入；方法二：只需要在项目处右键即可快速找到需要录入的内容，并可在录入后手动修改剂量。新电子病历系统新增的项目自定义模块，内容专业、丰富；且可根据各科室情况进行增加、修改，应用时方便简单，便于录入和查阅。

6.授权与同一页面锁定功能

我院使用的新电子病历系统，通过院域网实现规范化、操作性强，护理部可实时对全院患者的护理病历加强检查、督促、层层把关，发现问题，及时通过系统向相关科室护士发送信息反馈，督促其及时修改改正，保证了护理文件的书写质量。信息部将科室安装的电脑IP地址与本科室医务人员的工号绑定，这样更好的避免了各个科室病员的病情及信息外泄；若因为特殊原因（如转科、手术中等）需要查看其它科室病员的信息时，必须通过信息部授权，且此时的授权也是临时的。

本科室护士在书写护理记录时，若两人同时打开同一个病员的护理记录单，那么必定一人的页面会显示另一名护士(名字）已在哪台电脑（IP地址）将此护理记录单锁定，被锁定的页面所有功能按钮均处于灰色状态，不能书写护理记录。若被锁定者需要书写此病员的记录，只需将另一页面关闭即可。增加此模块一方面的优势在于杜绝了两名护士同时书写同一病员的护理记录，出现重复书写或者漏写的情况；另一方面在于不同护士判断能力不同，出现描述不一致的弊端，减少不必要的医疗纠纷。

医院信息化建设已经成为提高科学管理水平、卫生服务质量和效率的有力手段，提高了护理和服务质量,减少了护理差错和事故。我院EMRS系统的模块的开发和应用，通过实际应用验证了系统的可行性、可靠性，在医院信息化建设中起到非常关键的作用。EMRS系统我科室平稳运行，取得了良好的效果，不仅获得了病员的赞誉，也提高了护理工作质量。本电子病历在应用过程中仍存在一些不足，是本系统下一步需要研究的课题。

【参考文献】

[1]黄志勇、王杰.护理病历系统的开发与应用.护理管理杂志.2010，10（1）：68-69.

[2]王雪文，魏红赟.护理病历的研制与应用.上海护理.2006，6（1）：9-12

[3]许玲.护理信息化管理中常见差错分析及管理对策.护理实践与研究.2012，9（9）：95-96.

[4]彭建祥、温贤秀.护理措施分类系统的研究与实现.实用医院临床杂志2010，7（4）：97-98.

[5]冯锦屏、陈琼芳.加强护理文件书写质量管理的效果评价.现代临床护理.2004.3（4）：47-49.

[6]阎雅凤、王玉玲.台北荣明总医院护理信息化管理及借鉴.护理学报.2014，21（9）：56-58.