外科损伤控制理论在新生儿外科的应用

外科损伤控制理论在新生儿外科的应用

梁彪

梁彪（广西柳州市妇幼保健院儿童外科广西柳州545001）

【中图分类号】R726.1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）24-0017-02

损伤控制性手术（DCS），是一种新的复杂外科问题分期处理的理念，这种理念正被广泛接受和应用，显著提高了危重创伤的救治水平，尽管在新生儿外科中创伤较少，但损伤控制理念对新生儿外科急危重症的处理有着重要的借鉴意义。

1资料与方法

1.1一般资料本组病例共35例，男26例，女9例，平均体重2.8kg，最低体重1.020kg。平均年龄8天，最低年龄1天，其中重症坏死性小肠结肠炎15例，死亡3例，消化道穿孔6例，死亡1例，先天性膈疝3例，全结肠型先天性巨结肠4例，高位肛门闭锁4例，巨型脐膨出3例。病死率11.42%。

1.2治疗方法重症坏死性小肠结肠炎及消化道穿孔复苏在液体复苏同时行肠造瘘及腹腔引流，6-12周后行肠造瘘还纳术，全结肠型先天性巨结肠及高位肛门闭锁一期行肠造瘘，12周后行根治性手术，先天性膈疝先使用呼吸机调整呼吸功能，使用肺表面活性物质促进患侧肺发育（术后继续使用）待血气分析正常后手术治疗，一般为1天。巨型脐膨出使用分期修补术，使用硅胶袋将一端缝合在肌膜端边缘上尽量还纳脏器，于硅胶袋顶端结扎，术后每日紧缩硅胶袋，使脱出的脏器逐渐还纳腹腔并使腹腔容积扩大，1周后再次手术缝合腹壁。

2结果

全组35例，死亡或放弃治疗4例，治愈率88.57%。

3讨论

3.11993年美国Rotondo等首次将DCS应用于临床，并制定了腹部损伤DCS的规范：①首次手术控制出血和感染；②在重症监护室（ICU）复苏；③再次确定性手术。该理念要求对重症病人的生存为目标，以术后的生活质量为前提，而不是追求首次手术操作的“完美、彻底”。Kashuk等提出“血性恶性循环”的概念，必须改变以往救治严重创伤时强调手术的“彻底”“完美”性，需采取简略手术，解决主要矛盾，尽可能采取止血、造口、引流等有效、快捷的操作尽快结束第一次手术，最后有计划、有目的选择时机进行确定性手术而彻底解决病人的问题。

3.2新生儿外科应用解剖与生理特点

3.2.1皮肤和体温婴儿出生后体温明显下降，以后逐渐回升，通常在出生后12-24小时内体温达到36℃以上。新生儿体温调节中枢功能未完善，体表面积相对大，皮下脂肪少，热量容易散发，不能很好地适应外界温差的变化。

3.2.2新生儿呼吸新生儿鼻腔、咽喉、气管、支气管均狭小，管壁纤维组织及软骨均弱，黏膜薄，血管丰富。肺泡少而壁厚，腔隙小。当患儿临床存在腹痛、腹胀或腹部包扎过紧时，会严重影响呼吸功能。新生儿潮气量小，仅15-20ml，一旦呼吸功能受到影响时，肺泡有效换气量显著减少，形成缺氧和二氧化碳积蓄。

3.2.3新生儿循环足月龄的新生儿全身血容量约300ml，由于总血容量低，少量出血、脱水即可引起休克。脉率缓慢，越来越慢，可能预示心跳停止，须严加注意。

3.2.4新生儿代谢新生儿代谢按单位体重计算较成人高。由于胎儿糖原储备不多，如出生后早期补给不足，容易发生低血糖。在冬天，由于体内能源被耗竭而出现低温，所以对患严重疾病和较衰弱的新生儿，手术前后均应置入保暖箱内。

3.2.5新生儿免疫新生儿有发生严重细菌感染的危险，这主要与新生儿期几个免疫防御系统没有发育完善的生理特点有关。①调理素缺乏。②补体不足。③趋化反应微弱。④细胞免疫发育不良。基于新生儿上述解剖生理特点在危重新生儿外科较成人更加容易出现低温、凝血功能障碍和代谢性酸中毒三联征，最终导致机体生理耗竭的“死亡三联征”。故损伤控制理念对新生儿外科急危重症的处理有着更为重要的意义。

3.3几种新生儿外科急危重症DCS的处理原则

3.3.1重症坏死性小肠结肠炎及重症消化道穿孔由于腹腔感染严重病情危重应采用损伤控制理论。迅速阻断“血性恶性循环”采用肠造瘘及腹腔引流的手术方式，是损伤控制的措施。

3.3.2高位肛门闭锁和长段型先天性巨结肠先行肠造瘘术，待患儿生长到三个月后，身体条件可承受根治性手术时将手术完成。

3.3.3新生儿先天性膈疝是新生儿时期危重症之一，围手术期的适当处理是提高其生存率和生活质量的重要保证。过去对于先天性膈疝中那些出生后即有严重呼吸困难需呼吸支持的新生儿，是急症进行根治性手术，认为尽早解除疝入肠管压迫有助患侧肺的发育和功能的恢复，但是存活率并未有显著提高，那些出生后即需要呼吸支持且靠呼吸机支持疗法能够维持生命特征的待情况稳定再进行手术，存活率得到一定的提高。这是损伤控制在新生儿先天性膈疝的治疗中的应用，通过呼吸支持，NO吸入，使用肺表面活性物质等促进患侧肺发育降低肺泡张力，使患儿能耐受手术而获得手术成功。

参考文献

[1]尹强，周小渔，肖雅玲.425例小儿肠造瘘分析[J].中国普通外科杂志，2008，17（4）：372-374.

[2]陈功，郑珊，肖现民，等.新生儿先天性膈疝延期手术疗效探讨.中国实用儿科杂志，2005，20：38-40.