重症医学科患者交接记录单的设计与应用

重症医学科患者交接记录单的设计与应用

付小霞

付小霞（洛阳市第三人民医院河南洛阳471002）

【中图分类号】R197.32【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2011)14-0439-02

【摘要】目的探讨利用文字资料规范危重症病人的交接在提高患者转科流程中护理质量中的重要性方法根据日常工作中发现的问题自行设计患者交接记录单，内容设计为表格式，护士在重症病人的转科过程中填写并签名，并保存交接资料。结果通过该表格的临床应用，转科交接流程更规范，交接内容更明确，护士责任心得到提高，科室之间责任划分更清晰，减少了科室之间的纠纷，病人信息传递更准确，使重症病人转科交接质量不断提高结论通过重症患者交接记录单的使用能显著提高重症病人转科交接的护理质量，减少护理不良事件，保证患者安全。

【关键词】危重症病人交接记录单护理质量

护理工作是医院工作的重要组成部分，危重病人的护理质量体现了一所综合性医院的整体护理水平，我院是一所综合性教学医院，重症医学科主要收治临床各科的危重症病人及麻醉复苏病人，经常与临床各科室之间交接病人，由于危重病人病情复杂、变化快，治疗护理措施多，转运过程存在较大风险，[1]另外交接内容多，使交接班工作质量得不到保障，各种不良事件发生概率增加，[2]经常发生信息遗漏或者传递错误，细节交接不到位，导致科室与科室之间责任划分不清晰发生误解，影响护理队伍团结。为提高交接信息准确性，做好危重病人护理环节的质量控制，加强护理工作细节管理，完善护理制度，杜绝或减少护理不良事件，保证病人安全，提高护理质量，2010年2月我设计了患者交接记录单应用于临床，永久保存记录资料，通过半年的临床应用，取得很好效果，现报告如下。

1方法

1.1交接记录单的设计（1）设计思路：本着操作可行性强，资料便于保存，节约人力资源，不增加护理人员工作量并方便交接，责任便于明确，保证护理工作质量的原则下进行[3]。（2）设计格式：采用表格式，规格采用A4纸统一印刷，各项目尽量采用数字或打钩的方式进行选择，出入科室的记录均在一张表格内，每位病人保留一份资料备案。（3）交接内容：主要分为四部分：表头、楣栏、内容、备注。患者交接记录单详细内容见表1。

表1ICU患者交接记录单

1.2交接记录单的应用：责任护士在患者转入或转出科室时，填写同一张交接记录单，根据病人实际情况逐项填写，不能漏项、缺项，转入及转出科室在患者信息确认无误后，在交接记录单上签名进行认可，交接工作视为完成。交接记录单统一印刷成册，用后由科室保留交接记录资料。

2结果

表2危重病人交接记录单使用前后护理质量比较

2.1统计分析：采用SPSS10.0软件分析，两种方式间比较采用t检验,P<0.01有统计学意义。

3讨论

3.1通过该重症患者交接记录单的临床应用，转科交接流程更规范，交接内容更明确，增强了护士工作责任心，科室之间责任划分更清晰，减少了科室之间的纠纷，病人信息传递更准确，使重症病人转科交接质量不断提高。

3.2通过重症患者交接记录单的使用使护理环节的管理更规范，交接标准更细化，减少了医疗纠纷，提高了病人的安全系数，降低了护理不良事件的发生率[4]，显著提高重症病人转科交接的护理质量。

参考文献

[1]卢勇，苏磊，秦伟毅等，危重病人院内转运的探讨[J].中国急救医学，2005，25（6）：457-458.

[2]刘玉英，转科记录单的设计与应用[J].护理学杂志，2006，21（11）：80.

[3]应燕萍，崔妙玲，邓家忠.危重病人转科交接记录单的设计与应用[J].内科，2006，1（2）：190-191.

[4]匡翠华，王春秀，钟淑清，等.ICU病人转出交接班记录单的设计与应用[J].家庭护士，2007，3（5）：71-72.