39例中暑致高热危象急救体会及预防

39例中暑致高热危象急救体会及预防

赵淑丽高慧周晓萌吕作红

赵淑丽高慧周晓萌（通讯作者）吕作红（中国人民解放军第97医院门诊部江苏徐州221004）

【摘要】目的分析中暑致高热危象的临床表现、救治措施及预防。方法回顾近3年来急诊救治的39中暑致高热危象患者的临床资料。采取物理降温联合药物治疗。结果经追踪住院情况31例痊愈出院，6例好转出院，2例死亡。结论中暑致高热危象病情危重，早期应注重快速物理降温，联合使用氯丙嗪和肾上腺皮质激素等综合治疗，可提高抢救成功率。加强防暑降温的宣传和教育。

【关键词】中暑过高热危象急救预防

中署常发生在高温和湿度较大的环境中，是以体温调节中枢障碍、汗腺功能障碍和水、电解质丧失过多为特征的急症[1]，而体温调节中枢障碍、汗腺功能障碍使体内热蓄积，引起过高热危象，导致多器官能衰竭（包括脑水肿、肺水肿、肝肾衰竭及DIC等），病情危重，发展迅猛，死亡率高（20%-70%，50岁以上高达80%）。徐州地区为全国多兵地区，部队训练强度大，每逢夏季，部队有重大军事活动，中暑人员较多。我院做为整个徐州地区的三级甲等军队医院，保障任务艰巨而重要。另外外来务工人员多夏季室外工作、强体力劳动者容易发生中暑。自2008-2010年我科共救治重中暑致高热危象患者39例，采取早期物理降温联合肾上腺皮质激素、氯丙嗪等综合治疗方案，取得较为满意的效果，现将急救体会及预防措施报道如下：

1临床资料与方法

1.1一般资料2008-10年以来，我院急诊科救治中暑致过高热危象患者共39例，其中男30例（部队官兵20例，地方人员10例），女9例，年龄18－78岁。

1.2临床表现中暑发病原因多为在高温环境中大量运动导致体内产热和散热动态平衡失调。临床表现为胸闷、呼吸困难、自觉眩晕、恶心、呕吐、肢体痉挛性抽搐，查体体温>40℃，意识多以模糊、谵妄、昏迷为主，表情痛苦，呼吸急促，紫绀，呕吐痉挛性抽搐，其中1例呼吸骤停，1例室颤，1例多器官功能衰竭出现血尿、皮肤黏膜出现出血点，6例合并血压下降，４例呼吸困难，16例患者出现抽搐，5例出现急性血尿、无尿，其他患者有合并上述多种临床表现者。

1.3治疗方法

1.3.1基础生命的支持极度呼吸困难者及时予以气管内插管，呼吸机辅助呼吸。心搏骤停者立即人工心脏按压，发生室颤者立即予以电除颤。

1.3.2降温在夏季来临时科室注意在冰箱里多冷藏液体，冷冻室多冷冻冰袋冰块以备急需。重症中暑患者就诊时立即将患者置于室温24℃环境中，空调降温，头置冰袋，颈部、腋窝、腹股沟等大动脉搏动处放置冰袋，4℃冷盐水灌肠，将冰块敲碎在大容器内混成冰水，患者于冰水中冷水浴。严密监测肛温，当肛温降至38.5℃以下时，立即停止降温。迅速建立多路静脉通路，4℃冷液体静脉快速输入。

1.3.3肾上腺皮质激素的应用地塞米松10mg静脉推注，继以20－30mg维持，肺水肿脑水肿减轻后尽早减量至停用。

1.3.4氯丙嗪的应用氯丙嗪25mg肌注，再用100mg氯丙嗪加入50ml生理盐水持续慢滴。

1.3.5常规治疗用药过程中严密观察生命体征意识的变化，留置导尿记录尿量，监测肛温，力争在30分钟内降至38.5℃，并积极防治各种并发症，纠正水电解质酸碱失衡，维持内环境稳定，使用广谱抗生素，防治心力衰竭，减轻脑水肿，保护肝肾功能，预防DIC的发生。

２结果

39例患者中，34例使用物理降温或物理降温联合药物降温的患者平均在30分钟－2h内体内温度降至38.5℃以下且无反复；其余5例药物降温1小时内体温未下降而改用物理降温后体温才逐渐下降。其中追踪住院情况31例(79.5%)痊愈出院，6例(15.4%)好转出院，2例（5.1%）多器官功能衰竭死亡。

３讨论

3.1降温措施的选择过高热危象是指体温调节中枢功能衰竭引起高热，使脑、心、肾、肺及肝等重要器官受到严重损害[2]，可严重危及患者生命。由于人体受到外界环境中热原的作用和体内热量不能通过正常的生理性散热，以达到热平衡致使体内热蓄积，从而体温升高，体温过42℃以上使蛋白质变性，超过50度数分钟细胞即死亡。因此，采取各种措施迅速降温，减轻器损害是抢救成功的关键。本组31例患者中，均采用快速物理降温联合药物降温，有5例单纯使用药物降温2h内体温无变化，后再次使用物理方法才逐渐使体温下降，但其中2例仍然因器官功能障碍而死亡；而另外34例均能在2h内快速降温而且大部分均能痊愈出院。这表明药物降温对中暑致过高热危象不但无效，而且延误了最佳抢救时机。因为退热药无法作用于调节中枢，不能起降温的作用。因此我们总结的经验是：早期药物降温是无效的。应尽早使用物理降温，挽救患者生命。

同时物理降温方法的选择也很重要，对年老、体弱、昏迷、有心血管疾病的患者不能耐受4℃冷水浸浴，冷水浸浴可能发生肌肉抖动，会增加产热和加重心脏负担，故应选择其他降温措施。

近年来，我们更多的是选择大静脉内快速输注冷液的降温方法，其优点：①降温快速而可靠；②改善周围循环衰竭，可增加机体重要器官及全身的散热功能，有助于细胞代谢产物的排泄；③水、盐、葡萄糖等得以迅速补充。本组31例痊愈出院者早期均是使用该方法降温，其治疗效果明显好于其他方法。

3.2氯丙嗪能抑制体温调节中枢，使体温降低，降温随环境温度变化而增减，若配合物理降温可降至34℃以下，此时基础代谢降低，器官功能活动下降，耗氧下降而呈“人工冬眠状态”［3］，可降低颅内压和脑代谢，提高脑细胞对缺氧的耐受性，减轻和预防脑水肿。本组病例中有17例出现抽搐都均联合使用氯丙嗪，约大多数患者抽搐迅速被控制，减轻和预防了脑水肿的发作，个别症状缓解不理想者在加用镇静催眠类药物及肾上腺皮质激素后亦逐渐好转。

3.3肾上腺皮质激素的应用本组病例中有17例抽搐发生了脑水肿；而4例呼吸困难，低氧血症，双肺湿啰音发生了肺水肿。针对肺水肿患者我们早期足量使用地塞米松推注后病情均迅速缓解。过高热危象患者体温调节中枢不稳定，可出现广泛的脑水肿，肺水肿。肾上腺皮质激素有强大的抗炎作用，能有效减轻肺泡上皮及肺毛细血管内屏皮损伤，降低肺毛细血管通透性，减少渗出，从而减轻肺水肿。同时肾上腺素皮质激素能扩张血管，稳定体温调节中枢，控制炎症反应，降低颅内压，防治脑水肿［4］。

3.4多器官功能受损的处理过高热危象容易导致多器官功能的损害，如中枢神经系统：意识障碍、惊厥；心血管系统：低血压、休克、心功能不全；泌尿系统：急性肾衰竭；消化系统：肝衰竭；凝血系统：DIC。本组两例患者因多器官功能衰竭而死亡。究其原因为早期现场急救缺失，单纯使用药物降温使体温下降速度过慢，导致过高的对机体组织细胞的直接毒性作用，引起广泛的器官功能衰竭。早期在联合降温的同时应对患者心肺脑肝及肾等重要器官进行有效的监护，并严密监测各项化验指标，采取有效的措施使受损的脏器功能恢复，防治可能出现的DIC，及时控制感染。

４预防

4.1加强防暑、降温的宣传和教育。每逢夏季，军医应及时对官兵进行防暑、降温的自我保护教育，利用板报、广播搞好宣传，落好基础巡回医疗，及时发现中暑先兆。部队搞好科学化训练，合理安排各种军事体能训练活动，由于战士年龄、身体素质的差异，在训练考核中不能采取一刀切。在训练科目、时间、场地安排上，充分考虑气温变化，体现以人为本，领导关怀之心，合理安排休息时间，加强伙食，备好止渴消暑的糖盐水、绿豆汤等。加强基层卫生队军医医疗急救技术，充分认识到中暑早期的处理至关重要，及时恰当的早期处理甚至可以挽回一个生命。

4.2做好科室中暑知识板报宣传。将中暑防暑小知识印刷成健康宣传单散发给门急诊流动病人。内容包括夏季进行强体力劳动出汗较多时多补充糖盐水，年老体弱人群降低劳动强度，当并发上感、心脏病等慢性病者，尤其注意劳逸结合。夏季服用以金银花、竹叶熬煮的水，绿豆汤可消暑降温。

参考文献

[1]廖晓星,谢灿茂.内科急症治疗学.上海科学技术出版社，2009:454-458.

[2]赵毅,顾寿年，常启太.危重急症治疗手册.江苏科学技术出版社，1999：836-840.

[3]高恩民，赵卫红，张传导.临床多用药物手册[M].第2版.郑州大学出版社，2006-184.

[4]张文，朱光发.糖皮质激素在急性呼吸窘迫综合症的应用进展[J].临床肺科杂志，2007,7(2)：36-38.