简介：卫生部于2010年1月在全国卫生系统启动了“优质护理服务示范工程”，其主题是“夯实基础护理，提供满意服务”。我科针对这一主题提出了相关举措，尤其在护理文书上做了大量的研究改进。2003年病历书写规范明确提出护理记录分为一般病人护理记录、危重病人护理记录和手术护理记录，其中从记录频次到内容均呈文书式体现。随着临床护理不断发展，2010年病历书写规范对相关内容进行了适当删减调整。为节省护理文书记录时间，增加与病人直接接触与交流时间，我科在病历书写规范的前提下，设计了部分表格式护理文书，并于2011年3月将表格式护理文书正式用于临床，经过临床实践，反复听取一线护士使用反馈，多次修改完善，获得满意效果。1表格式护理文书的设计与应用

简介：文书礼仪涉及各行各业的礼仪规范，是职业交往中必不可少的关键环节。在特定的时间内，及时准确的礼貌文书，可以表现个人及企业的良好风范。文书礼仪还包括一般的书信礼仪，对个人而言，这体现了其基本的文化素质。因此，无论从事什么职业，都应该了解文书礼仪．在纸面上做到礼貌周到、有礼有节。

简介：

简介：摘要本文记载了我院（一所县级民营二级甲等综合医院）近三年以来，五个护理单元的护理文书存在的四大方面约二十个小点的书写缺陷，并针对这些缺陷分析了五大原因，逐步地采取了五大整改措施，从而使我院的护理文书不规范、不准确、不及时、不全面的现象得到了较大的改善。其缺陷的评判标准是国家卫生部《病历书写基本规范》（2010年版）及《江西省护理文书书写内容与格式》（2010年版）。

简介：摘要护理文书是病案的一部分，与医疗文书同等重要，护理文书作为病案中重要的一部分，是护理人员最珍贵的原始资料，是诊疗疾病的首要资料之一，也是医学科学的档案资料。

简介：摘要目的通过对护理文书书写中存在问题的分析，采取相应措施规范书写。方法随机抽取我院2014年10月至12月的225份护理文书进行汇总分析，发现护理文书中的问题；同时，随机抽取43名护士，对其进行《护理文书书写规范》内容的测试，以最终成绩来考核护士对该知识的熟悉与掌握程度。结果护理文书书写存在诸多问题，其中，文书格式不规范、内容多错别字（实际工作中错别字率较低，不能占主要问题，可与后面的“护理记录缺乏客观性和真实性”对换位置）护理方式与效果表达模糊的问题所占比例较多；同时，在《护理文书书写规范》内容的测试得分中，书写技能为一般水平的人较多，而达到优秀水平的人数较少。结论针对问题，进一步落实规范书写的细则，提升护士的书写能力，提高对护理文书的要求并加强监督，培养护士的责任意识，对规范护理文书书写具有重要作用。

简介：护理文书是护患纠纷的举证依据。护理文书记录需全面、真实、完整、及时、准确。现就2004年12月～2005年12月我院480份护理文书书写中存在的风险因素分析报告如下。

简介：摘要护理文书指的是护理人员护理实施过程的记录资料，护理文书的书写在整个护理工作中发挥着较大的作用，具有极高价值。为了探讨当前医院护理文书的书写和管理概况，本研究对护理文书的存在缺陷和质量问题进行简单分析，并在此基础上探讨解决文书问题的监控方法。

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简介：摘要目的分析眼科护理电子病历书写中存在的问题，积极探讨相关解决对策。方法收集我科2012年1月-2013年1月住院治疗7d以上的600例患者病历，根据护理文书书写相关标准，分析书写中存在的问题，积极探讨解决问题的相关对策。结果600份病历中，有问题护理文书40份（不合格率6.67%），主要问题依次为体温单缺陷（47.50%）、医嘱单缺陷（17.50%）、血糖监测表缺陷（12.50%）、危重患者护理记录缺陷（10.00%）、护理评估单缺损（12.50%）。常见书写问题包括记录不及时（25.00%）、治疗性措施记录多（20.00%）、病情描述不清（17.50%）、医护记录不符（10.00%）、复制粘贴问题（20.00%）、书写不规范（17.50%）。各种原因所占比例差异有统计学意义（X2=10.22，P=0.00）。结论在眼科护理电子病历书写中存在一定的问题，加强护理人员护理文书知识培训，加强对护理病历书写的监督，逐步完善电子病历系统，减少书写存在的问题，提高护理文书书写质量，促进护理学科健康发展。

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简介：摘要目的探讨RCA对护理文书质量控制的效果。方法于2018年01月—05月抽查终末护理病历100份作为常规组，分析总结其缺陷、问题，并进行RAC分析，实施针对性的优化和改进，并将优化和改进之后的2018年06月—12月100份终末护理病历作为研究组，对比两组护理文书质量控制效果。结果研究组护理病历缺陷率显著低于常规组，组间差异显著（P<0.05）。结论通过RCA控制护理文书质量，效果确切，患者安全也得到了有效保障，护理质量也得到了有效提高，值得在临床中借鉴、普及。

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简介：摘要目的提高护理文书书写质量，保证护理记录的真实性、客观性、科学性。方法针对检查中发现的护理文书缺陷，采取加强对护士的培训，加强护理记录书写质量管理，对各科护士长及负责护理文件书写质量的质控护士进行培训，改革护理记录的内容和形式等对策。结果有效地提高了护理文书的书写质量，基本达到书写规范要求。结论通过分析护理文书书写中产生问题的原因，有针对性地采取措施，提高了护理文书书写质量，有效减少了因书写中出现失误而导致的护理纠纷。

简介：改革开放以来，我国各个领域都在飞速发展，发生了翻天覆地的变化。在医学领域，医疗改革也在突飞猛进的进行变革。但是在当前社会中，医患问题表现的比较突出。在产生医患问题的时候，护理纠纷非常重要。在护理纠纷中首当其冲就是关于外科护理文书的书写情况。护理文书是对每一位病例患者病情的详细记录，稍有不慎就会引发重大情况。本文将主要研究外科护理文书存在的风险以及对策研究。

简介：摘要目的提高护理文书的书写质量，保证护理文书记录的及时性、客观性、真实性和规范性。方法对我院2010年随机抽取的173份出院病历护理文书中检查的缺陷进行原因分析，针对问题的原因采取相应的对策。结果护理文书书写中常见缺陷为医护记录不一致；护理记录不准确、字迹潦草、有涂改刮痕；记录不及时、内容不全、漏记及缺项现象较普遍。结论通过分析护理文书书写中产生问题的原因，有针对性地采取措施，使问题逐步得到解决，提高护理文书书写质量，减少因书写中出现失误而导致的护理纠纷。

简介：目的提高护理文书书写质量,保证护理记录的真实性、客观性、科学性,确保其法律效应。方法通过对现有病历和出院病历抽查,对查出问题进行分析,针对原因采取相应对策,即加强学习,强化法制观念,严格质量考核,并与经济挂钩。结果我院第四季度护理文书抽查考核结果显示,各项合格率明显提高。结论加强护士的专业知识、病历书写知识、法律意识和自我保护意识、以及质量监控知识的培训,对保证护理记录的真实性、科学性、完整性起着重要的作用。

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简介：摘要：外科护理文书的有效管理对于确保患者安全和提供高质量的护理至关重要。本文分析了外科护理文书的重要性和存在的风险，并提出了相应的管理对策。在外科护理文书的管理中，标准化的文书记录流程和指南、护士培训和教育、信息技术和安全措施是关键地需要采取的对策。