简介：摘要目的分析内科病历书写缺陷,找出对策,从而提高病历书写质量。方法依据卫生部《病历书写规范》制定的评分标准,随机抽取我科2011-2012年运行病历进行评分和缺陷检查,并对缺陷进行统计。结果480份抽查病历的甲级病历率96.55%,达到要求,运行病历的质量需提高。书写缺陷主要分布在病程记录(22.96%),缺陷项目主要为缺签名(18.89%)。结论不断完善病历质量控制,提高病历书写水平,促进病历质量持续改进。
病历书写缺陷分析及对策
