简介:摘要目的探讨医疗失效模式与效应分析(HFMEA)方法在吸痰安全管理中的应用效果。方法运用HFMEA对吸痰操作进行流程管理,查找隐患细节,不断改进措施,预防与降低吸痰操作的风险性。结果失效模式实施HFMEA后,风险值均较实施前显著降低,吸痰流程较实施前细化规范,各种风险因子与对照组相比差异有显著意义(P<0.05)。结论运用HFMEA对吸痰流程的各个环节进行分析,针对高危因素调整制度、流程,能有效提高吸痰操作的安全性。
简介:直升机在飞行降落时尾桨操纵连杆发生断裂,对断裂的尾桨连杆组件损伤及磨损情况进行外观检查,宏微观观察分析连杆断口,并对连杆的材料成分、金相组织和硬度进行检查。结果表明:连杆的断裂性质为疲劳断裂,疲劳起源于螺纹根部,疲劳区占断口总面积80%以上;连杆端部的球轴承产生了异常的磨损。分析认为:由于连杆端的球轴承产生了异常的磨损,导致其对连杆的限位功能不良,连杆发生轻微偏转使连杆上形成了附加的弯曲应力。该应力与连杆上的工作应力叠加,造成连杆发生了疲劳断裂。此外,对连杆硬度的检测表明连杆的硬度仅为HRC22.7,说明其强度较低,疲劳抗力较差,也是连杆容易发生疲劳断裂的原因。