简介：目的通过分析51例涉药不良事件,查找发生原因及特点,提出针对性防范措施。方法对某三级医院2013年7月至2014年8月上报的不良事件进行回顾性分析,从中筛选出与药品相关的不良事件,分析其原因及特点。结果涉药不良事件类型及发生频率依次为给药错误（27.45%）、药品调配错误（23.53%）、医嘱错误（21.57%）、输注药品渗漏（13.73%）、其他（13.73%）;低工作年限、低职称专业人员不良事件发生率最高;不良事件发生主要原因有制度执行不到位（43.14%）、宣教不到位（23.53%）、部门间缺乏有效沟通（17.65%）、培训不到位（15.69%）。结论管理人员应重视对涉药不良事件的分析,尤其不能忽视护理人员的涉药错误,树立护理人员涉药安全意识,加强对重点人员的培训,查找根源,制订有效措施,营造安全的工作环境,全面防范涉药不良事件的发生。
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