产后出血的治疗新进展

产后出血的治疗新进展

任健翟桂荣

产后出血的治疗新进展

任健翟桂荣(首都医科大学附属北京妇产医院100026)

【中图分类号】】R714.46+1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2009)09-0007-04

产后出血（PPH）指胎儿娩出后24小时内阴道出血量超过500ml者或产后2小时阴道出血量超过400ml[1]，其发生率占分娩总数的2%～3%[2]。据估计，全世界每年约有125，000产妇因产后出血而死亡[3]，产后出血在发达国家占孕产妇死亡原因的28%，在我国占孕产妇死亡原因的40.5%，居首位[4]。早期预防、及时发现和治疗是降低孕产妇死亡率的重要环节。

1产后出血的原因

引起产后出血的主要原因有宫缩乏力、软产道损伤、胎盘因素、凝血功能异常。宫缩乏力是产后出血最常见的原因，约占90%[5]，多由巨大儿、多胎妊娠、羊水过多、多次分娩、膀胱直肠充盈等引起。

2治疗

2.1按摩子宫无论是阴道分娩还是剖宫产术中子宫收缩乏力，首先要迅速按压宫底并挤出宫腔内积血块直至子宫变硬，亦可冰袋冷敷子宫同时按摩子宫。

2.2药物治疗

2.2.1缩宫素类

缩宫素是最常用的短效宫缩剂，静脉注射约3～5分钟起作用，单次最大剂量不宜超过40u，24小时用量不宜超过70-80u。大剂量缩宫素可引起血压升高、冠状血管平滑肌收缩[6]，也不可未经稀释直接静脉推注，可能引起严重的低血压。

卡贝缩宫素属长效缩宫素，半衰期为40分钟，持续作用12小时。具体用法为卡贝缩宫素100ug静脉注射，临床观察可有效预防产后2小时内发生的产后出血。

2.2.2前列腺素及其类似物

前列腺素(PGs)具有促宫颈成熟和兴奋子宫肌层、促进子宫创面血窦关闭的作用。对生殖系统有较强生物效应的是PGE1、PGE2、PGF2α。副作用包括恶心、呕吐、腹泻、畏寒、发热，偶见出汗及呼吸窘迫，但极少发生，相对安全。

米索前列醇前列腺素E1的衍生物，不影响血压，不增加心血管系统的负荷[7]。即使某些与血管变化有关的高危孕产妇如子痫前期、糖尿病等也可选用。可在胎儿娩出后予米索400ug-

600ug口服、舌下含化、阴道或直肠给药。其使用方便，易于被家庭内分娩的妇女所接受，还可在产后出血孕妇运往医院的途中使用。

前列腺磺酮是PGE2的衍生物，有报道指出产后大出血时可用前列腺磺酮500ug+0.9%NS500ml以84-102ml/h速度静点治疗[8]。

前列腺素F2a的衍生物

卡前列甲酯用药方法为卡前列甲酯栓1mg舌下含服、直肠（最好将药物放置于距肛门5cm以上）或阴道内给药（可放置阴道前臂1/3），原有心肺疾病者不能使用。

卡前列素氨丁三醇（欣母沛）子宫收缩乏力出血时予250μg宫体或宫颈注射效果较好，也可深部肌肉注射，如无效可间隔15～30分钟再次注射250μg，总剂量不得超过2mg。

2.2.3钙剂

对于血钙浓度降低导致的原发性宫缩乏力，采用钙剂联合缩宫素治疗疗效显著，而且钙离子作为凝血因子也可促进胎盘床血窦关闭，减少出血。可以在第一产程宫口近开全时使用10%葡萄糖酸钙10ml静脉注射，1小时后可根据病情重复使用1次[9]。

2.2.4其他

国外有报道[10]对治疗无效的危及生命的产后出血，重组的激活凝血因子VIIa作为止血剂能起很好的疗效。rFVIIa可静脉注射，推荐的剂量是40-60μg/kg,但是此药非常昂贵，且需要冷藏。

2.3保守性手术治疗

2.3.1宫腔填塞治疗

此治疗方法是通过刺激子宫体感受器,通过大脑皮质刺激子宫收缩,以及直接压迫止血。提倡用于宫缩乏力、胎盘植入及前置胎盘引起难治性出血者,填塞后应持续使用缩宫素12-24h,积极使用广谱抗生素预防感染。

2.3.1.1宫腔填塞纱条

用特制的长5-10米,宽7-8cm灭滴灵浸泡的无菌棉纱布塞入宫腔止血，如为中央性前置胎盘，可先填子宫下段至子宫切

口处，然后把子宫放入腹腔，再从宫底填至切口，与子宫下段内的纱布端打结系好，8字间断缝合子宫切口。关键是宫腔内不能留有空隙。郑玉华[11]等使用凝血酶纱条（凝血酶1000～1200u溶入100ml生理盐水中,将纱条浸透）在B超监测下填入宫腔，取得良好效果，21例产后大出血患者均保留了子宫。此方法简单迅速，值得基层医院推广。

2.3.1.2水囊压塞术

采用水囊进行宫腔填塞较传统的纱布填塞有更多的优越性。水囊有可塑性，压迫面积广泛，不会造成死腔积血，也不会影响宫体自身收缩。目前报道的有以下几种：①SOSBakri压塞气囊式导管[12]。这种球囊由硅树脂制成，注水量250ml-300ml，最多500ml，其最大优点是宫腔内的出血可通过轴杆顶端的小孔排除而避免了隐性出血的发生。也有一例报道使用2个Bakri球（一个注水400ml，一个注水350ml）进行阴道填塞，成功治疗一例阴道裂伤大出血至DIC的患者[13]。②Condous等[14]把食管导管超过气囊处的导管尾端切去，放入宫腔，气囊内可注入70～300mL温热的生理盐水,最多500ml,治疗成功率87.50%。③使用导尿管和避孕套制成的水囊[15]，可向避孕套内注温热生理盐水250～500ml，必要时可注入500～1000ml，其取材方便，操作简单、快速，适合基层医院推广使用。④文献报道KeriakosR等[16]使用Rusch泌尿外科静水球囊导管治疗产后出血，气囊内可注入300-1000ml温热生理盐水，最大容量1.5L，取出时应逐步减少容量，每隔15分钟放出100-200ml，直至全部放出。

2.3.2压缩缝合子宫治疗出血

子宫压缩缝合是一种保留子宫、治疗产后出血的手术方法，此术式使子宫呈压缩状态，交织于肌纤维间的子宫壁间血管被有效挤压，血窦被动关闭，出血迅速停止。适用于保守治疗无效的宫缩乏力性产后出血。目前有文献报道的有以下几种：

2.3.2.1子宫背带式缝合

1997年Lynch等[17]报道了B-Lynch缝合术，常用于药物治疗无效的宫缩乏力性产后出血及前置胎盘出血。如图1，由子宫切口下3cm、右侧缘内3cm进针，从切口上3cm、侧缘内4cm穿出前壁，经由宫角内侧约3-4cm处绕过基底部，由子宫后壁与前壁相同的部位进针至宫腔，从左侧相同位置穿出后同右侧缝合，按摩压缩子宫，拉紧缝线确保阴道出血停止，打结。术中一般使用铬肠线。之后Hayman[3]、BHAL[18]、NelsonandBirch[19]等在几方面改良了B-Lynch缝合术，比如将1根缝线改为2根，使缝合更加方便快速；将缝线在宫角处穿透子宫缝合以防止肩带滑脱；还可用于阴道分娩的患者。

2.3.2.2Cho多方块压缩缝合

ChoJH[20]等报道在子宫严重出血部位任选一点，围绕该点穿透子宫缝合成矩形，针距2-3cm，可对子宫内膜或肌层出血点压迫止血。对宫缩乏力性出血可由基底部至子宫下段缝合4-5个矩形；对于胎盘植入或粘连引起的出血可在胎盘附着处缝合1-2个矩形；对于前置胎盘，需下推膀胱，在下段缝合1-2个矩形。

但Ochoaetal[21]报道了一例此法缝合后子宫积脓病例，可能是因为缝合范围内坏死部分、血及液体不能排出引起。

2.3.2.3各种子宫穿透压缩缝合法

查阅近年来外文文献，有多种子宫穿透压缩缝合法的报道，较B-Lynch及CHO方块缝合操作更为简单有效，无术后不良反应报道,介绍如下：

①子宫体收缩乏力性产后出血

TjalmaandJacquemyn[22]使用直针如图2缝合，针距2cm，两针间距1cm。在未行子宫下段切口时可以替代B-Lynch技术，不需打开子宫腔。Ouahba等[23]在CHO方块缝合基础上如图3穿透子宫压缩缝合共4针，一针在子宫基底中部，一针在子宫下段，另2针在宫角内侧2-3cm处，针距约8cm。治疗宫缩乏力。

HackethalA[8]等使用改良U形子宫压缩缝合治疗7例剖宫产术后原发产后出血患者，均成功保留子宫。如图4，从宫底部开始到宫颈部视子宫大小及出血情况平行缝6-16个U形，针距2-4cm，在前壁打双结。无宫腔粘连等并发症。以上三种缝合方法均可用于阴道分娩的患者，无需打开宫腔。

②前置胎盘、胎盘植入或斑痕子宫引起的产后出血对剖宫产患者，Yuh-MingHwu[24]等在CHO方块缝合基础上，如图5缝合。从子宫前壁宫颈上方2-3cm、子宫边缘内侧3cm处进针，穿过后壁肌层3-4cm，由前壁切口下缘2-3cm出针，打结。左右各平行缝合1针。

Muppala等[25]报道了一种压缩缝合术，如图6，在宫骶韧带附着处上方平行缝合4针，针距2cm，间隔1.5-2cm。此方法也可用于阴道分娩的产后出血患者。此两种缝合法均可有效止血，宫腔内液体可从两针间隙中流出，尚未见不良术后反应的报道。

2.3.2.4子宫三明治治疗(Theuterinesandwich)。

Nelson[26]在剖宫产宫缩乏力大出血使用B-Lynch缝合术失败后在宫腔内使用Bakri球囊联合治疗，5例患者均成功保留子宫，平均充液100ml（60-250ml）。

2.3.3盆腔血管结扎

对于顽固性产后出血，经过上述处理后，若出血仍不停止，需行盆腔血管结扎。AbdRabbo[27]提出五步盆腔血管结扎止血法，逐步选用直至子宫出血停止。1单侧子宫动脉结扎2双侧子宫动脉结扎3子宫动脉下行支结扎4单侧卵巢动脉(骨盆漏斗韧带)结扎5双侧卵巢动脉结扎。治疗103例药物治疗无效的产后出血者，完成五步者成功率达100%。由于髂内动脉结扎术手术操作困难且成功率不高，并可伴有术中误伤输尿管及其它并发症，故临床上大多首选子宫动脉结扎术，次选髂内动脉结扎术。

对于阴道分娩发生难治性产后出血可经阴道行子宫动脉结扎术[28]。于阴道前穹窿水平切开阴道宫颈交界下1cm处的粘膜约2cm，分离膀胱宫颈筋膜，打开膀胱返折腹膜进入腹腔，将子宫向一侧牵拉，使可在直视下或经宫颈触到子宫动脉，行双侧子宫动脉结扎。

2.3.4介入治疗

1979年Brown首次将介入治疗成功用于产后出血。介入治疗可保留生育能力、损伤小，但需要特殊设备，一般医院,尤其基层医院尚难以开展。介入治疗包括：①双侧髂内动脉栓塞术，操作简单，时间短，但有异位栓塞的危险。②双侧子宫动脉栓塞术，为超选择性插管，并发症少，但费时且技术要求高。对病情危重的患者首选前者，对一般情况较好的患者或插管技术熟练者可选用后者。

介入治疗适用于麻醉有一定危险性、经积极保守治疗仍有出血倾向者、也可用于晚期产后出血及宫腔填纱后仍有出血的患者。我院曾对5例剖宫产再孕中央性前置胎盘产后大出血行宫纱填塞术后仍有出血的患者行介入治疗，24-48小时后取出宫纱，均成功保留子宫。对有潜在出血可能的孕妇，行预防性插管可减少术中出血。即使栓塞失败，尚可用动脉结扎术，此时出血血管局限,手术比较容易。并发症有栓塞后缺血、盆腔感染及出血、碘过敏等。对卵巢功能的影响是目前普遍关注的问题。大多数学者的研究认为介入治疗对卵巢功能无影响或影响轻微，是可逆转的。

2.4子宫切除

由DIC引发的产后出血、严重出血者保守治疗失败时，应及早行子宫切除术以减少孕产妇死亡率。同时为了防止切除后继续出血，行盆腔填塞非常有效。

对于产后出血的治疗步骤，有作者总结为“HAEMOSTASIS”[29]:H获得帮助A评价病情E确定病因、确定可获得的血源M按摩子宫O使用缩宫素/前列腺素S将患者转移至手术室T子宫压塞或填塞术A子宫压缩缝合术S盆腔血管结扎术I血管介入栓塞治疗S次全或全子宫切除，以此可迅速有效地开始产后出血的抢救治疗。

3预防

预防工作应从产前、产时、产后三方面着手。

3.1加强宣教,减少不必要的流产、引产,减少前置胎盘的发生。

3.2重视产前检查及知识宣教,控制饮食，减少巨大儿的发生。注意维生素、铁剂、钙剂的补充,避免营养不良,贫血等。治疗孕妇急、慢性疾病,及时发现高危因素并纠正。

3.3提倡人性化分娩,限制人为分娩,认真观察产程,勿使产程延长,胎头娩出时遵循1-1-1原则,即胎头娩出1分钟,胎肩娩出1分钟,胎体娩出1分钟,使子宫有收缩、缩复过程。提高接产技术,减少软产道损伤，缝合好会阴切口。对手术产、急产,术后应常规检查阴道、宫颈有无裂伤,如有裂伤及时缝合。

3.4使用宫缩药物国内多主张当胎儿前肩娩出后(双胎待第二胎儿前肩娩出)应用静脉滴注或肌肉注射缩宫素5IU-10IU。对有出血倾向的再将缩宫素20U置于5%葡萄糖液中静脉

点滴6小时。预防性应用缩宫素能减少产后出血达40%。也可使用米索前列醇或卡孕栓。

3.5杨钢等[30]报道第三产程的积极干预(包括婴儿娩出后的一分钟内应用缩宫素或者其它宫缩剂;受控制的脐带牵拉助娩胎盘;胎盘娩出后子宫按摩。)能有效降低产后出血量和发生产后出血的危险性。无胎盘剥离征象时切忌搓、挤子宫。如15分钟后仍无胎盘剥离征象,可作人工剥离胎盘术，第三产程宜在30分钟内结束。

3.6产后密切观察阴道流血情况。尤其产后2小时内,检查宫底时每次必须按压,将宫腔内积血块挤出。嘱产妇及时排空膀胱、早吸吮。

3.7准确计算出血量。由于妊娠后期孕妇血容量增加了约30%,临产后子宫收缩亦可增加体内5%的血容量,正常产妇失血量在1000ml以下时,无低血容量的表现,常导致对失血量估计偏低。

综上所述，目前产后出血依然是引起孕产妇死亡的主要原因。应该积极预防，依据不同原因，及时选择合理有效的治疗方案，迅速止血，减少创伤，挽救病人生命。同时，应尽可能保留患者生育功能，提高其以后的生活质量。

参考文献

[1]曹泽毅主编.中华妇产科学.北京:人民卫生出版社,1999.799～804.

[2]乐杰.妇产科学[M].第5版.北京:人民卫生出版社,2001.244.

[3]HaymanR,ArulkumaranS,SteerP.Uterinecompressionsutures:surgicalmanagementofpostpartumhemorrhage.ObstetGynecol,2002;99:502-506.

[4]全国孕产妇死亡调研协作组.全国21省、市、自治区、直辖市孕产妇死亡及死因分析.中华妇产科杂志，1991;26:2.

[5]黄洁敏,骆一凡.产后出血的治疗[J].中华妇产科杂志,2000,35(6):378.

[6]潘琢如.阴道分娩产后出血的预防及处理[J].实用妇产科杂志,2003,19(5):260.

[7]叶玲玲,姜雯,李海洋.米索前列醇预防产后出血的临床研究[J].中华妇产科杂志,2000,35(3):179.

[8]HackethalA,BrueggmannD,OehmkeF,TinnebergHR,ZygmuntMT,MuenstedtK.UterinecompressionU-suturesinprimarypostpartumhemorrhageafterCesareansection:fertilitypreservationwithasimpleandeffectivetechnique.HumReprod.2008Jan;23(1):74-9.

[9]张云燕.宫缩乏力致产后出血的预防及治疗进展.右江民族医学院学报,2003,(1):110-112.

[10]BouwmeesterFW,JonkhoffAR,VerheijenRH.Successfultreatmentoflife-threateningpostpartumhemorrhagewithrecombinantactivatedfactorVII[J].ObstetGynecol,2003,101(6):1174-1176.

[11]郑玉华,林育娇,郭晓玲.宫腔填塞凝血酶纱条治疗难治性产后出血.广东医学,2005,26(7):966.

[12]Y.N.Bakrietal.Tamponade-balloonforobstetricalbleeding.InternationalJournalofGynecology&Obstetrics,2001,74:139-142.

[13]TattersallM,BraithwaiteW.Balloontamponadeforvaginallacerationscausingseverepostpartumhaemorrhage.BJOG,2007,114:647-648.

[14]CondousGS.The“tamponadetest”inthemanage

mentofmassivepostpartumhemorrhage[J].ObstetGynecol,2003,101(4):767.

[15]AkhterS,BegumMR,KabirZ,etal.UseofacondomtocontrolmassivepostpartumhemorrhageJ.MedGenMed,2003,5(3):38.

[16]KeriakosR,MukhopadhyayA.TheuseoftheRuschballoonformanagementofseverepostpartumhemorrhage.JObstetGynaecol2006;26:335-8.

[17]LynchC,CokerA,LawalAH,etal.TheB-Lynchsurgicaltechniqueforthecontrolofmassiepostpartumhemorrhage.BrJObstetGynaecol,1997,104:372-375.

[18]BhalK,BhalN,MulikV,ShankarL.Theuterinecompressionsuture-avaluableapproachtocontrolmajorhaemorrhageatlowersegmentcaesareansection.JObstetGynaecol2005;25:10-14.

[19]NelsonGS,BirchC.CompressionsuturesforuterineatonyandhemorrhagefollowingCaesareandelivery.IntJGynecolObstet2006;92:248-250.

[20]ChoJH,JunHS,LeeCN.HemostaticsuturingtechniqueforuterinebleedingduringCaesareandelivery.ObstetGynecol,2000;96:129-131.

[21]OchoaM,AllaireAD,StitelyML.Pyometriaafterhemostaticsquaresuturetechnique.ObstetGynecol2002;99:506-508.

[22]TjalmaWAA,JacquemynY.Auterus-savingprocedureforpostpartumhaemorrhage.IntJGynaecolObstet2004;86:396-397.

[23]OuahbaJ,PikettyM,HuelC,AzarianM,FeraudO,LutonD,SibonyO,OuryJF.Uterinecompression

suturesforpostpartumbleedingwithuterineatony.BrJObstetGynaecol2007;114:619-622.

[24]HwuYM,ChenCP,ChenHS,SuTH.Parallelverticalcompressionsutures:atechniquetocontrolbleedingfromplacentapraeviaoraccretaduringcaesareansection.BrJObstetGynaecol2005;112:1420-1423.

[25]H.Muppala,F.M.S.Basama,FionaHamer:Re-LaparotomyAndParallelVertical-CompressionSuturesAndProstaglandinsForMassiveIntraperitonealHaemorrhageFollowingCaesareanSectionForPlacentaPraevia.TheInternetJournalofGynecologyandObstetrics.2006.5:2.

[26]NelsonWL,O'BrienJM.Theuterinesandwichforpersistentuterineatony:combiningtheB-LynchcompressionsutureandanintrauterineBakriballoon.AmJObstetGynecol2007;196:e9-e10.

[27]AbdRabboSA.Stepwiseuterinedevascularization:anoveltechniqueformanagementofuncontrolledpostpartumhemorrhagewithpreservationoftheuterus[J].AmJObstetGynecol,1994,171(6):694-700.

[28]HebischG.andHuchA.(2002)Vaginaluterinearteryligationavoidshighbloodlossandpuerperalhysterectomyinpostpartumhaemorrhage.ObstetricsGynecology,100,574-578.

[29]GowriRamanathanandSabaratnamArulkumaran.Postpartumhaemorrhage.CurrentObstetrics&Gynaecology,2006,16(1):6-13.

[30]杨钢,熊庆.产后出血预防措施的循证评价[J].中华妇产科杂志,2004,4.