一例巨幼细胞性贫血并发脊髓亚急性联合变性的分析

【摘要】在2019年12月28日我院收治1例因双上肢麻木、无力半月入院患者，经血常规、头颅、颈椎CT检查、头颅/颈椎MRI、MRA检查、生化检查等确诊为巨幼细胞性贫血并发脊髓亚急性联合变性，经过维生素B12和叶酸治疗患者病情得以好转。巨幼细胞性贫血并发脊髓亚急性联合变性的发生和维生素B12缺乏有关，早期诊断和治疗有助于改善患者神经功能缺损，提高患者生活质量。

【关键词】巨幼细胞性贫血；脊髓亚急性联合变性；叶酸；维生素B₁₂

巨幼细胞性贫血是由于体内缺乏叶酸和（或）维生素B12导致的贫血，患者将出现神经系统相关症状，如手足麻木、记忆力下降、平衡困难等，还会因血细胞下降出现乏力、气短、头晕、牙龈出血等症状，影响患者的正常生活^[1]。脊髓亚急性联合变性是因体内维生素B₁₂含量严重不足引起的中枢和周围神经系统变性疾病，主要累及脊髓后索和锥体束，多在中年后起病，以感觉障碍为首发症状，伴随着运动障碍、贫血、胃肠道不适等，严重时可导致大脑白质、视神经和周围神经出现不同程度的损伤，对患者的寿命和生活质量造成一定影响^[2]。巨幼细胞性贫血是脊髓亚急性联合变性的一种常见并发症，发生率为24%-80%，我院在2019年12月28日收治1例巨幼细胞性贫血并发脊髓亚急性联合变性患者，对其进行叶酸和维生素B₁₂治疗，患者的病情得以好转，现报告如下。

1病历资料

患者女性，68岁，住院号：00328283. 因双上肢麻木、无力半月，于2019年12月28日入院。患者半月前无明显诱因出现双上肢麻木、无力，伴头昏，无头痛、恶心、抽搐，在院外未就诊，病后精神、睡眠、饮食尚好，大小便正常。否认“高血压、糖尿病、心脏病”等病史，否认“肝炎、伤寒、结核”等传染病史，否认消化道出血病史，否认外伤、手术及输血史，无遗传病史。查体：T 36.6℃， P 65次/分，R 20次/分，BP 132/79mmHg。皮肤黏膜苍白，无黄染，双手掌及双下肢皮肤白斑；浅表淋巴结不大；甲状腺不大；心肺腹未见异常。神志清晰，语利，对答切题，颈软，双眼活动好，无眼震，无面舌瘫。四肢肌力、肌张力正常，病理反射未引出。辅助检查：2019-12-28头颅、颈椎CT检查：1、右侧额、顶叶及正常颞枕叶多发低密度灶，考虑脑梗死；2、颈3-4椎间盘突出；2019-12-29血常规：白细胞3.08×10⁹/L、红细胞1.84×10¹²/L、血红蛋白78g/L，血小板 161×10⁹/L，红细胞压积0.24L/L、红细胞体积128.3fL、平均血红蛋白量 42.4pg、红细胞分布宽度 64fL。HIV检查：阴性；梅毒螺旋体抗体检查：阴性。甲胎蛋白 2.05IU/mL，癌胚抗原检查1.21ng/mL；甲状腺功能检查：T3 1.16nmol/L、T4 59.88nmol/L、FT4 10.22pmol/L、TSH 11.93 mIU/L。生化：电解质、肝肾功能正常；血糖4.75mmol/L。2019-12-29头颅、颈椎MRI及MRA检查：1、右侧额叶、左侧枕叶及右侧半卵圆中心多发脑软化灶；2、MRA：双侧大脑中动脉起始部重度狭窄，周围见增多、杂乱、小侧支循环血管建立，多考虑烟雾病；3、颈2-6平颈段脊髓内后部异常信号。2019-12-31甲状腺彩超：甲状腺左侧叶滤泡囊肿。诊断结果：1、亚急性脊髓联合变性；2、营养不良性贫血；3、陈旧性脑梗死；4、甲状腺功能减退。让患者口服叶酸片，每次10mg，每天三次；肌肉注射维生素B12，每次0.5mg，隔日一次。2020-01-02血红蛋白电泳、溶贫全套检查：阴性。2020-01-03贫血三项：血清铁蛋白128.1ng/mL，维生素B12 1202.5pg/mL，叶酸大于24ng/mL。在治疗两周后患者双上肢麻木、无力症状显著改善，血细胞上升，病情得以好转。

2 讨论

脊髓亚急性联合变性患者起病隐匿且病情发展缓慢，在数周或者数月内病情逐渐加重，神经系统症状多表现为四肢远端或双下肢对称性麻木、刺痛、烧灼感，胸腹部会有束带感，慢慢患者将出现走路不稳、肢体动作笨拙、小腿肌肉压痛、踩棉花感等症状，甚至出现下肢瘫痪、大小便失禁；该病还可导致患者血红蛋白降低，中性粒细胞、血小板、全血细胞减少，平均红细胞体积增加，引起贫血表现，如头昏、心慌、乏力等；少数患者还将出现易激怒、嗜睡、淡漠、情绪不稳、思维缓慢等精神症状或者食欲减退、便秘、腹泻等胃肠道表现，让患者饱受疾病困扰^[3]。

正常人每日维生素B12需求量在1-2ug，其天然存在于动物肝脏、肉类、鱼、蛋等动物类食品中，是人体内甲基转移酶的辅基成分，其可以促进机体蛋白质的合成、红细胞发育和成熟、机体神经细胞髓鞘的形成，提高机体对叶酸的利用率，当机体内含量不足时就容易引起各种神经性疾病、巨幼细胞性贫血等^[4]。脊髓亚急性联合变性的发生和维生素B₁₂缺乏有关，目前研究认为维生素B12缺乏的原因主要有：长期素食、偏食、辟谷、胃肠道疾病（慢性萎缩性胃炎、局限性肠炎、肠道寄生虫、胃大部切除术、回肠切除术）、药物因素（长时间服用奥美拉唑、法莫替丁、二甲双胍、氨基水杨酸、苯乙双胍等）、长期酗酒、吸入笑气等。血清维生素B

₁₂含量测定可以用于了解患者机体是否有维生素B₁₂降低以及降低的严重程度，有助于脊髓亚急性联合变性的临床诊断，但单纯依靠血清学检测结果衡量维生素缺乏与否是不科学的，是因为其仅可以测定细胞外的维生素B₁₂，还可能存在细胞内维生素Ｂ₁₂缺乏或维生素Ｂ₁₂利用障碍。随着研究的不断深入，发现血液中同型半胱氨酸、甲基丙二酸水平增加是维生素B12缺乏的早期标志物，对于维生素B12检测水平正常的患者可通过检测这两项数值来进一步判断^[5]。MRI是目前为宜可以显示脊髓亚急性联合变性脊髓病灶的影像学检查，可见脊髓后索的异常信号影，以颈髓和胸髓最为常见，轴位表现为“反兔耳征”或“倒V征”。脊髓亚急性联合变性和巨幼细胞性贫血均和维生素B₁₂缺乏或者利用障碍有关，两者合并发生是将加剧对患者神经系统的损伤，因此应做到尽早诊断、早期治疗，以提高患者预后效果。维生素B₁₂补充治疗对巨幼细胞性贫血并发脊髓亚急性联合变性很有效，多采用药物注射的方式，当患者机体内维生素B₁₂水平恢复到正常时，还应每月固定注射1次维生素B₁₂以维持治疗；同时还应积极补充叶酸（不宜单独应用，否则可加重患者症状），以进一步提高临床治疗效果。本次病例经过维生素B₁₂和叶酸治疗后，患者贫血得以纠正，神经系统症状较之前有所好转，治疗效果良好。

参考文献

[1]刘敏,黄知平.乳酸脱氢酶及其他多项指标在巨幼细胞性贫血中表达差异的临床意义[J].临床内科杂志,2021,38(04):271-272.

[2]金海燕,古次丽娜·托汗,李红梅.对脊髓亚急性联合变性5例患者临床特征和神经电生理分析[J].智慧健康,2022,8(23):62-65.

[3]梁宝毅,杨坚炜,陈海,等.脊髓亚急性联合变性75例临床分析[J].中国现代神经疾病杂志,2019,19(04):277-280.

[4]李恒宇,陈浩,徐凯,等.107例脊髓亚急性联合变性患者的临床特征分析[J].神经损伤与功能重建,2018,13(09):456-459+466.

[5]崔海峰,张文华.甲钴胺与维生素B(12)治疗早期脊髓亚急性联合变性的疗效差异分析[J].中外医疗,2019,38(11):121-123.